Un analyste des réclamations médicales travaille dans une compagnie d’assurance privée ou une organisation gouvernementale pour traiter les réclamations de soins de santé des patients. Il est formé pour interpréter les codes et la terminologie couramment utilisés dans la facturation médicale afin de bien comprendre les documents soumis par les prestataires de soins de santé. L’analyste des réclamations médicales doit déterminer s’il accepte ou refuse la couverture des patients en fonction des directives de la politique, des diagnostics et des services fournis à l’hôpital. Pour être un bon analyste, une personne doit être très soucieuse du détail et avoir de solides compétences en communication et en informatique.
Les gens achètent des polices d’assurance maladie pour couvrir la majeure partie des expériences s’ils doivent se rendre à l’hôpital ou au cabinet d’un médecin. Lorsqu’une personne reçoit effectivement des tests de diagnostic et un traitement, le médecin transmet son dossier médical à un spécialiste de la facturation pour coder les informations et les soumettre à la compagnie d’assurance. Les experts en facturation médicale s’appuient sur un type spécialisé de procédure de codage pour catégoriser les maladies, les diagnostics et les traitements dans un tableau standardisé. Les informations codées sont transmises à un analyste des réclamations médicales de la compagnie d’assurance du patient pour un traitement minutieux.
Lorsque l’analyste reçoit des informations, il ou elle lit attentivement les dossiers pour tout comprendre sur la visite à l’hôpital du patient. L’analyste récupère la police du patient, détermine si elle couvre les services fournis et traite la demande en conséquence. L’analyste décide si une visite était nécessaire et si les détails de la police couvrent réellement le traitement reçu. Il ou elle doit suivre rigoureusement les normes légales et celles de l’entreprise concernant la confidentialité des patients, les procédures de facturation appropriées et les techniques de remboursement.
La communication et les compétences techniques sont généralement essentielles pour effectuer le travail. Un analyste des réclamations médicales reçoit généralement des informations par courrier électronique et utilise des logiciels spécialisés pour saisir et manipuler les données des réclamations. Il ou elle s’entretient fréquemment avec des spécialistes de la facturation médicale au téléphone et par courrier électronique pour clarifier des informations.
Les exigences en matière d’éducation et de formation pour devenir analyste des réclamations médicales varient selon les régions et les entreprises. La plupart des employeurs préfèrent embaucher des analystes qui ont terminé des programmes de diplôme d’associé en technologies de l’information sur la santé des collèges communautaires accrédités. Certaines grandes entreprises exigent que les candidats aux postes d’analyste des réclamations médicales soient titulaires d’un baccalauréat en sciences infirmières, en pharmacie ou en administration des affaires. En plus de terminer des programmes scolaires, les nouveaux analystes passent généralement plusieurs semaines en formation sur leur lieu de travail sous la supervision de professionnels expérimentés.
Une fois qu’un nouvel analyste est à l’aise avec les tâches du poste, il ou elle est généralement autorisé à traiter les petites réclamations que les superviseurs jugent relativement faciles à gérer. Avec de l’expérience et des compétences éprouvées, l’analyste peut commencer à travailler de manière plus indépendante et à assumer des tâches plus difficiles. De nombreux analystes de sinistres médicaux qui travaillent bien dans leur travail pendant de nombreuses années ont la possibilité de devenir gestionnaires de services complets de sinistres dans leur entreprise.