Medicare est un programme d’assurance sociale à payeur unique géré par le gouvernement aux États-Unis pour les personnes de plus de 65 ans ou qui remplissent certaines conditions d’invalidité. Créé en 1965, le régime est financé par des retenues sur le salaire et, dans le cas de Medicare B, par des primes supplémentaires payées par les bénéficiaires. Un barème des frais de Medicare est une liste complète des frais maximum que Medicare paiera pour les médecins, les hôpitaux et divers prestataires et fournisseurs médicaux.
Lorsque Medicare a été créé pour la première fois, les médecins étaient rémunérés en fonction de leurs frais et autorisés à facturer aux patients tout solde impayé. Avec le temps, cette méthode a été remplacée par un barème d’honoraires Medicare qui détermine le remboursement autorisé aux prestataires de Medicare pour différents services et limite le montant qu’un prestataire non Medicare pourrait facturer à un patient Medicare. Les niveaux de paiement dans le cadre du barème des frais d’assurance-maladie sont fixés par la législation fédérale.
Aux États-Unis, plusieurs facteurs peuvent entraîner des paiements différents aux prestataires pour des services similaires, même si le barème des frais de Medicare est utilisé. Des ajustements sont effectués si l’hôpital est un hôpital universitaire ou s’il prend en charge une part disproportionnée de patients indigents. Les frais peuvent également être ajustés si l’établissement se trouve dans une zone où le coût de la vie est nettement plus élevé que la moyenne nationale.
Medicare est également le nom du plan de soins de santé universel financé par l’État en Australie. Une petite partie du coût du programme est collectée par le biais d’une taxe sur l’assurance-maladie ou d’une surtaxe d’impôt. Medicare rembourse les patients pour les soins médicaux ambulatoires, l’optométrie et l’hospitalisation. Le programme est ouvert aux citoyens australiens, à l’exception de ceux qui résident sur l’île de Norfolk, aux non-citoyens titulaires d’un visa de résident permanent et aux citoyens néo-zélandais.
Des soins de santé limités sont également fournis aux visiteurs des pays qui ont un accord de soins de santé réciproque avec l’Australie. Certains de ces pays comprennent la République d’Irlande, le Royaume-Uni, Malte, la Finlande, la Suède et l’Italie. Le niveau de couverture Medicare offert aux visiteurs de ces pays est généralement limité aux soins hospitaliers d’urgence.
Le barème des frais de Medicare, qui est fixé par le gouvernement australien, détermine le montant des prestations qu’un patient recevra dans le cadre du programme, bien qu’un médecin soit libre de facturer plus pour ses services et de facturer au patient toute différence. Pour les frais extra-hospitaliers, le patient peut choisir son propre prestataire. Medicare paiera généralement tous les frais des médecins généralistes et 85 % des montants du barème des honoraires de Medicare pour les services extra-hospitaliers. Si un patient doit être hospitalisé, tous ses frais sont pris en charge s’il choisit un hôpital public ; s’il choisit un hôpital privé, Medicare couvrira 75 % du barème des honoraires de Medicare. Si l’option de l’hôpital public est prise, le patient ne pourra pas choisir son propre médecin, mais en aura un qui lui sera attribué.
Le régime universel de soins de santé au Canada est officieusement appelé Medicare. Ce programme utilise également un barème de frais d’assurance-maladie pour déterminer le médecin et d’autres paiements médicaux. Contrairement aux États-Unis, où les frais sont fixés au niveau fédéral, les provinces canadiennes fonctionnent comme des payeurs uniques et négocient avec une association médicale provinciale pour fixer les montants de paiement pour les grilles tarifaires.