Aux États-Unis, une détermination de la couverture nationale (NCD) est un ensemble de directives publiées par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) qui définit le niveau de couverture que Medicare et Medicaid autoriseront pour les procédures, services ou fournitures médicaux. Le processus de couverture nationale de Medicare se déroule sur une période de neuf mois, les services et les procédures étant limités aux éléments jugés médicalement nécessaires et appropriés. En plus de la recherche entreprise par la CMS elle-même, les témoignages d’experts et les preuves cliniques provenant de sources externes qui sont pertinentes pour les éléments à l’étude sont étudiés par le Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee (MEDCAC) pendant les six premiers mois. Les trois derniers mois comprennent une période de 30 jours pour les commentaires du public et une séance de planification de 60 jours pour la mise en œuvre. CMS publie ensuite les directives nationales de détermination de la couverture, qui sont contraignantes pour tous les prestataires et fournisseurs de Medicare.
Le Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, promulgué par le Congrès des États-Unis en 2003, a modifié plusieurs aspects du processus de détermination de la couverture nationale. Chaque année, la CMS doit publier un rapport décrivant les déterminations de la couverture nationale qu’elle a effectuées au cours de l’année précédente. Toutes les demandes de MNT d’articles ou de services couverts qui nécessitent des essais cliniques ou des évaluations externes doivent être traitées dans les neuf mois suivant la demande. Pour les services qui ne nécessitent pas d’analyse de preuve supplémentaire, le processus doit être achevé dans un délai de six mois. La CMS doit enregistrer toutes les décisions sur son site Web et solliciter les commentaires et l’opinion du public, qu’elle doit inclure dans le rapport final.
Une détermination de la couverture nationale ne précise pas le montant en dollars que CMS paiera pour un service ou un article, ni ne spécifie un code de facturation. Il détermine simplement si et dans quelle mesure CMS fournira une couverture. Lorsqu’un service, une procédure ou un produit particulier n’est pas traité par une détermination de la couverture nationale, les sous-traitants individuels de Medicare peuvent déterminer la couverture en vertu d’une détermination de la couverture locale (LCD), qui ne concerne que la région géographique et la population de patients desservie par ce sous-traitant. Les écrans LCD ne sont pas universellement contraignants pour les autres sous-traitants et fournisseurs.
Toute personne peut demander ou demander une détermination de la couverture nationale pour une procédure, un service ou un article. CMS place sa première priorité sur les patients Medicare et Medicaid, qui sont déjà inscrits et éligibles pour recevoir des services. Une commission d’appel départementale existe pour fournir un moyen de faire appel de la décision de la CMS dans les 60 jours suivant sa décision finale. Le Comité d’appel du département et le Comité consultatif sur la couverture de l’assurance-maladie, qui conseille le CMS sur la question de savoir si certains services sont raisonnables et médicalement nécessaires, se composent de membres sélectionnés pour leur expertise et leur formation dans un large éventail de domaines techniques, médicaux et scientifiques.