Nos Estados Unidos, uma determinação de cobertura nacional (NCD) é um conjunto de diretrizes publicadas pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) que define o nível de cobertura que o Medicare e o Medicaid permitirão para procedimentos, serviços ou suprimentos médicos. O processo de Cobertura Nacional do Medicare ocorre ao longo de um período de nove meses, com os serviços e procedimentos restritos a itens considerados clinicamente necessários e apropriados. Além da pesquisa realizada pelo próprio CMS, o testemunho de especialistas e evidências clínicas de fontes externas que são relevantes para os itens em consideração são estudados pelo Comitê Consultivo de Cobertura e Desenvolvimento de Evidências do Medicare (MEDCAC) durante os primeiros seis meses. Os três meses finais abrangem um período de 30 dias para comentários públicos e uma sessão de planejamento de 60 dias para implementação. A CMS então publica as diretrizes de determinação de cobertura nacional, que são obrigatórias para todos os provedores e fornecedores de Medicare.
A Lei de Medicamentos, Melhoria e Modernização do Medicare, promulgada pelo Congresso dos Estados Unidos em 2003, alterou vários aspectos do processo de determinação da cobertura nacional. A cada ano, o CMS deve emitir um relatório descrevendo as determinações de cobertura nacional concluídas durante o ano anterior. Todas as solicitações de NCD para itens ou serviços cobertos que requerem ensaios clínicos ou avaliações externas devem ser concluídas dentro de nove meses da solicitação. Para aqueles serviços que não requerem análise probatória adicional, o processo deve ser concluído em seis meses. O CMS deve registrar todas as decisões em seu site e solicitar comentários e opiniões públicas, que devem ser incluídos no relatório final.
Uma determinação de cobertura nacional não estabelece o valor em dólares que a CMS pagará por um serviço ou item, nem especifica um código para cobrança. Ele simplesmente determina se e em que medida o CMS fornecerá cobertura. Quando um determinado serviço, procedimento ou produto não é abordado por uma determinação de cobertura nacional, os contratantes individuais do Medicare podem determinar a cobertura de acordo com uma determinação de cobertura local (LCD), que diz respeito apenas à região geográfica e à população de pacientes atendida por esse contratante. Os LCDs não são universalmente vinculativos para outros contratantes e fornecedores.
Qualquer pessoa pode solicitar ou solicitar uma determinação de cobertura nacional para um procedimento, serviço ou item. O CMS prioriza os pacientes do Medicare e Medicaid, que já estão inscritos e qualificados para receber os serviços. A Junta de Apelações do Departamento existe para fornecer uma maneira de apelar da decisão do CMS dentro de 60 dias de sua decisão final. Tanto o Conselho de Recursos do Departamento quanto o Comitê Consultivo de Cobertura do Medicare, que assessora o CMS sobre se determinados serviços são razoáveis e clinicamente necessários, consistem em membros selecionados por sua especialização e treinamento em uma ampla gama de áreas técnicas, médicas e científicas.