Uma revisão de prontuário é um exame formal dos dados do paciente e registros médicos pessoais com o propósito de validar um diagnóstico, resolver disputas de faturamento ou para facilitar o pagamento de uma solicitação de seguro saúde. Também pode ser realizado para investigar implicações legais decorrentes de sofrer uma lesão por serviços médicos obtidos. O motivo mais comum para a revisão de registros médicos, entretanto, é determinar a necessidade de certos procedimentos médicos. Na verdade, as seguradoras de saúde freqüentemente lançam uma revisão de utilização completa (UR) em resposta a uma reclamação enviada para cobertura de um procedimento médico. Os procedimentos que podem provocar uma revisão variam dependendo da apólice do segurado, mas alguns dos mais comuns são terapias alternativas, serviços de atendimento domiciliar, tratamentos de infertilidade, transplantes de órgãos, dispositivos protéticos e serviços relacionados a doenças pré-existentes.
Ressalta-se que existe um protocolo para a realização de revisão de prontuários médicos para fins de utilização por seguradoras. Especificamente, esse tipo de revisão é uma avaliação da necessidade de equipamentos ou serviços médicos que já foram entregues ou administrados. Já a gestão da utilização refere-se à pré-autorização de equipamentos ou serviços. Isso é significativo porque significa que uma seguradora pode potencialmente negar cobertura para serviços prestados, mas considerados desnecessários, deixando o paciente preso com o custo total. As pessoas que receberam notificação de uma revisão iminente de sua seguradora ou uma notificação subsequente de determinação adversa devem saber que a negação de qualquer reclamação está sujeita a um processo de apelação regido por lei.
Outro motivo comum para solicitar uma revisão de prontuário é para fins de litígio. Na verdade, os advogados que se especializam em lei de danos pessoais ou imperícia freqüentemente consultam médicos especialistas terceirizados para revisar todos os registros médicos e hospitalares, bem como depoimentos e declarações relevantes para o caso. Às vezes, esse terceiro é obtido para redigir uma carta de opinião comparando os serviços e tratamentos fornecidos aos padrões de cuidado aceitos, que pode ser usada para iniciar um processo de acordo ou para provocar uma ação formal do conselho de negligência médica. Em alguns casos, o consultor atuará como testemunha especializada por meio de depoimento em julgamento.
Os indivíduos também podem solicitar uma revisão para ajudá-los a compreender e avaliar melhor o curso do tratamento realizado até o momento e como proceder no futuro. Esse tipo de serviço geralmente é oferecido por clínicas e estabelecimentos especializados, como aqueles que fornecem serviços relacionados à infertilidade, câncer ou abuso e recuperação de substâncias. Além de ajudar o paciente a permanecer no caminho terapêutico correto, essa prática também se presta à investigação de novas informações e procedimentos aplicáveis à condição específica do paciente.