A codificação de pacientes internados refere-se à revisão dos prontuários médicos dos pacientes do hospital para capturar todos os diagnósticos prestados e todos os medicamentos prescritos, testes, tratamentos, equipamentos e suprimentos, a fim de maximizar o reembolso do hospital pelas operadoras de planos de saúde. Na medicina ocidental e particularmente nos EUA, todos os diagnósticos médicos são codificados por número, conforme estabelecido pelo Manual de Classificação Internacional de Doenças (CID-9) e todos os tratamentos médicos possíveis – de bolsa de gelo a cirurgia cardíaca aberta – são codificados por número por o Manual da Terminologia Atual de Procedimentos (CPT) da American Medical Association (AMA). A codificação de pacientes internados envolve a revisão de um prontuário em papel ou registros médicos eletrônicos e a conversão das informações de diagnóstico e tratamento em códigos apropriados. As seguradoras médicas – impulsionadas pelo Medicare e Medicaid – usam os códigos de diagnóstico CID-9 para estabelecer a duração esperada das estadias de pacientes internados, enquanto diagnósticos secundários e códigos de tratamento podem justificar o pagamento de dias adicionais de internação. A codificação de pacientes internados também envolve a verificação dupla se as cobranças internas de um hospital para suprimentos médicos e uso de aparelhos médicos são precisas.
Os especialistas em codificação de pacientes internados costumam escanear notas de progresso do médico e relatórios de consultas em prontuários de pacientes internados para diagnósticos novos ou não relatados. Os codificadores também analisam as folhas de pedidos dos médicos para confirmar se os equipamentos médicos prescritos – como ventiladores, bombas intravenosas (IV) ou monitoramento por telemetria cardíaca – são cobrados diariamente na conta do paciente hospitalizado durante o uso. Os suprimentos médicos individuais necessários para o atendimento ao paciente costumam ser os mais difíceis de contar e faturar com precisão, pois a maioria dos aspectos do processo continua sendo um sistema demorado de papel e adesivos. Os especialistas em codificação de pacientes internados frequentemente comparam o que é documentado como usado nas anotações do médico ou de enfermagem com as etiquetas anexadas ao cartão de índice do paciente ou lidas por código de barras na conta do paciente e, em seguida, corrigem quaisquer discrepâncias. Devido ao tempo que leva, esse processo é melhor usado para prontuários de pacientes com trauma ou outras instâncias em que a equipe médica e de enfermagem está menos focada em obter o adesivo de identificação de um item de suprimento médico e mais no atendimento necessário ao paciente.
Há uma quantidade significativa de educação e treinamento necessários para realizar o trabalho de codificação de pacientes internados. A maioria dos codificadores de registros médicos concluiu um grau de associado como técnico de registros médicos ou técnico de informações de saúde e, em seguida, recebeu treinamento adicional para se especializar em codificação médica. Organizações de codificação profissional, como o Colégio Americano de Especialistas em Codificação Médica (ACMCS) e a Associação Americana de Codificadores Profissionais (AAPC), oferecem associação, treinamento, educação continuada e credenciamento por meio de exame. As perspectivas para empregos de codificação em regime de internamento são muito positivas, com um crescimento contínuo do emprego acima da média previsto no futuro.