Un’organizzazione per il mantenimento della salute (HMO) e un’organizzazione di fornitori preferiti (PPO) presentano diverse differenze, ad esempio quali medici possono vedere i pazienti, quanto costano i servizi e come vengono conservate le cartelle cliniche. La differenza più significativa tra le due organizzazioni è la possibilità di selezionare gli operatori sanitari. Come suggerisce il nome, un’organizzazione di fornitori preferenziali consente a un paziente di selezionare qualsiasi fornitore di assistenza sanitaria, all’interno o all’esterno della rete, mentre un’organizzazione di mantenimento della salute di solito richiede a un paziente di selezionare un fornitore di cure primarie che può indirizzare altri medici specialisti.
Scelta del fornitore di assistenza sanitaria
Il PPO offre scelta e flessibilità, ma è spesso più costoso. Con un PPO, i pazienti possono vedere qualsiasi medico desiderano o visitare qualsiasi ospedale scelgono, di solito all’interno di una rete preferita di fornitori. Non è necessario designare un medico di base e di solito si può vedere qualsiasi specialista senza rinvio.
Al contrario, un HMO richiede che i pazienti vedano solo medici o ospedali nel loro elenco di fornitori e, inoltre, i pazienti devono scegliere un medico di base che dirigerà le cure e indirizzerà i pazienti a specialisti approvati. Questo tipo di organizzazione offre meno scelte e può rendere più difficile cambiare medico o cercare una seconda opinione. Generalmente, l’HMO non coprirà, senza previa approvazione, le spese mediche sostenute per vedere qualcuno che non ha un contratto con l’HMO, ma di solito avrà una copertura definita per le cure mediche di emergenza quando i pazienti viaggiano al di fuori della normale area di copertura.
Esistono alcune eccezioni: un grande HMO come Kaiser Permanente può consentire ai pazienti di utilizzare ospedali o specialisti che svolgono un servizio che i loro medici e strutture convenzionati non forniscono. A meno che la situazione sanitaria non sia un’emergenza, ottenere servizi come questi di solito comporta processi di approvazione e può richiedere una grande quantità di scartoffie e burocrazia.
Differenze di costo
A seconda dei termini di copertura del PPO, un medico o un ospedale al di fuori dell’elenco dei fornitori preferiti costerà di più rispetto a quelli della rete; l’organizzazione in genere pagherà un intervallo compreso tra il 70 e l’80 percento delle spese maturate, con il paziente che pagherà di tasca propria il saldo rimanente. Gli HMO generalmente hanno un costo fisso per ogni servizio, il che rende facile pianificare in anticipo i costi medici. Spesso l’organizzazione paga una determinata percentuale del conto e, una volta raggiunta una franchigia specifica, il paziente è tenuto a pagare il saldo residuo con i propri soldi.
Cartelle cliniche
Quando un paziente sceglie un fornitore di cure primarie con un HMO, le cartelle cliniche vengono conservate insieme all’interno dell’organizzazione. Di conseguenza, quando un paziente viene indirizzato a un fornitore diverso, qualsiasi cartella clinica correlata viene solitamente inoltrata automaticamente alla nuova struttura. Sebbene un’organizzazione di fornitori preferenziali consenta ai pazienti di scegliere fornitori all’interno o all’esterno della rete, non archivia le cartelle cliniche in un unico posto, il che può significare che un paziente può dedicare più tempo a cercare di trasferire le cartelle cliniche.
Scegliere un’organizzazione
Spesso, ai dipendenti non viene data la possibilità di scegliere quale assicurazione possono ottenere poiché la loro azienda offrirà solo l’una o l’altra. Quando hanno la possibilità di scegliere, di solito possono scegliere tra il mantenimento della salute e le organizzazioni di fornitori preferiti. A seconda delle esigenze di salute di un paziente e dei livelli di reddito, il PPO può in definitiva essere una scelta migliore perché fornisce l’accesso a un numero maggiore di fornitori di servizi sanitari e strutture mediche. È consigliabile accertare il numero di medici e strutture di rete offerti nei piani PPO prima di decidere, poiché alcuni piani HMO possono essere affari migliori quando l’HMO contrae più fornitori di quanto non faccia un PPO.