Una revisione della cartella clinica è un esame formale dei dati del paziente e delle cartelle cliniche personali allo scopo di convalidare una diagnosi, risolvere controversie sulla fatturazione o facilitare il pagamento di una richiesta di indennizzo per l’assicurazione sanitaria. Può anche essere eseguito per indagare sulle implicazioni legali derivanti dal subire un infortunio da servizi medici ottenuti. Il motivo più comune per rivedere le cartelle cliniche, tuttavia, è determinare la necessità di determinate procedure mediche. In effetti, le compagnie di assicurazione sanitaria lanciano spesso una revisione completa dell’utilizzo (UR) in risposta a una richiesta presentata per la copertura di una procedura medica. Le procedure che possono provocare una revisione variano a seconda della polizza dell’assicurato, ma alcune delle più comuni sono terapie alternative, servizi di assistenza domiciliare, trattamenti per l’infertilità, trapianti di organi, dispositivi protesici e servizi relativi a condizioni preesistenti.
Va notato che esiste un protocollo per condurre una revisione della cartella clinica ai fini dell’utilizzo da parte delle compagnie assicurative. Nello specifico, questo tipo di revisione è una valutazione della necessità di attrezzature o servizi medici che sono già stati forniti o somministrati. La gestione dell’utilizzo, invece, si riferisce alla pre-autorizzazione di attrezzature o servizi. Questo è significativo perché significa che una compagnia di assicurazioni può potenzialmente negare la copertura per i servizi resi ma ritenuti non necessari, lasciando il paziente bloccato con il costo per intero. Le persone che hanno ricevuto la notifica di un’imminente revisione dalla propria compagnia assicurativa o una successiva notifica di “determinazione avversa” devono sapere che il rifiuto di qualsiasi reclamo è soggetto a un processo di ricorso disciplinato dalla legge.
Un altro motivo comune per richiedere una revisione della cartella clinica è a fini di contenzioso. In effetti, gli avvocati specializzati in lesioni personali o negli abusi legali spesso consultano esperti medici di terze parti per esaminare tutti i registri ospedalieri e medici, nonché le deposizioni e le dichiarazioni giurate pertinenti al caso. A volte, questa terza parte è ottenuta per redigere una lettera di parere che confronti servizi e trattamenti forniti agli standard di cura accettati, che può essere utilizzata per avviare procedure di transazione o per provocare un’azione formale da parte dell’ufficio di responsabilità medica. In alcuni casi, il consulente fungerà da testimone esperto attraverso la testimonianza di prova.
Gli individui possono anche richiedere una revisione per aiutarli a comprendere e valutare meglio il corso del trattamento intrapreso fino ad oggi e come procedere in futuro. Questo tipo di servizio è solitamente offerto da cliniche e strutture specializzate, come quelle che forniscono servizi relativi all’infertilità, al cancro o all’abuso di sostanze e al recupero. Questa pratica, oltre ad aiutare il paziente a rimanere sulla giusta via terapeutica, si presta anche all’indagine di nuove informazioni e procedure applicabili alla specifica condizione del paziente.