Un examen de l’utilisation est une procédure visant à évaluer la manière dont les services sont utilisés et fournis, afin de confirmer qu’ils sont utilisés d’une manière efficace et rentable. Les examens d’utilisation sont le plus souvent observés dans le contexte des soins de santé, où ils peuvent être menés par des compagnies d’assurance, des hôpitaux et d’autres institutions impliquées dans la prestation de soins de santé. Si les résultats d’un examen de l’utilisation suggèrent que les demandes de services devraient être refusées, il est généralement possible de faire appel.
Étant donné que les soins de santé sont le domaine dans lequel les examens d’utilisation sont le plus couramment utilisés, cet article se concentrera sur l’utilisation de ces examens dans le domaine des soins de santé. Une utilisation peut se produire avant que le traitement ne soit fourni, pendant le traitement ou après. Certains types de traitement peuvent déclencher des examens automatiques, tandis que d’autres peuvent être examinés en raison des spécificités du cas, du patient ou de l’établissement.
Lors d’un bilan d’utilisation, une personne ou un panel de personnes s’assied pour passer en revue les spécificités du cas et le traitement recommandé. Par exemple, si un patient a un cancer, le conseil discutera du type de cancer, du stade, de l’âge du patient, du pronostic, etc. Le conseil discutera également du traitement recommandé par un médecin. Ils doivent décider lors de l’examen de l’utilisation si le traitement correspond ou non aux directives thérapeutiques établies, et ils doivent considérer s’il est nécessaire ou approprié.
Les compagnies d’assurance utilisent des examens d’utilisation pour déterminer si quelque chose est couvert ou non. Les hôpitaux les utilisent pour déterminer s’ils doivent ou non offrir un service, en effectuant généralement des examens lorsqu’un cas peut être coûteux ou prendre du temps. Ainsi, par exemple, si une femme a un cancer du sein et a besoin d’une mastectomie, le comité d’examen de l’utilisation approuvera probablement le traitement. Si, d’un autre côté, une femme souhaite une mastectomie prophylactique parce qu’elle craint de développer un cancer du sein plus tard dans la vie, l’examen de l’utilisation peut déterminer que cela ne répond pas aux directives de traitement existantes et n’est donc pas approprié.
En fin de compte, un examen de l’utilisation ou une UR ne détermine pas si un patient est autorisé ou non à recevoir un traitement, mais il détermine si ce traitement est couvert par une assurance ou s’il sera ou non autorisé dans un hôpital particulier, ce qui peut équivaloir à la même chose. De nombreux patients ne peuvent pas se permettre des traitements jugés non essentiels et peuvent choisir de faire appel des résultats de l’examen de l’utilisation s’ils estiment qu’une procédure ou un traitement devrait vraiment être couvert.