Il comportamento fraudolento può essere genericamente definito nel contesto dell’assicurazione sanitaria come qualsiasi comportamento volto a sollecitare denaro a cui una persona o un gruppo non ha diritto. Ci sono così tanti tipi di frode assicurativa sanitaria che sarebbe difficile elencarli tutti. Ciò è particolarmente vero perché la frode che coinvolge l’assicurazione sanitaria è perpetuata da una varietà di fonti, tra cui compagnie di assicurazione sanitaria, broker assicurativi, medici senza scrupoli, chiropratici, professionisti sanitari alleati, istituzioni mediche e pazienti.
Alcuni esempi di frode assicurativa sanitaria condotta da istituzioni o professionisti sanitari includono la falsificazione delle informazioni sui moduli. Questo non è sempre inteso a vantaggio personale del professionista sanitario o dell’istituzione. A volte un medico ometterà le informazioni sui moduli che porterebbero un paziente a non ricevere cure a causa di una condizione preesistente, oppure un ospedale modificherà leggermente l’orario di ricovero in modo che un paziente non paghi per un’intera giornata. Sebbene queste azioni siano ben intenzionate, sono comunque fraudolente perché non fanno un rapporto accurato all’assicuratore del paziente.
La frode assicurativa sanitaria intenzionale non ha nemmeno questa scusa per cercare di aiutare un paziente. Invece, i medici, gli operatori sanitari alleati o gli ospedali possono presentare false dichiarazioni, richiedere cure per pazienti che non si sono mai verificate, compilare prescrizioni a nome dei pazienti e poi venderle al mercato nero, diagnosticare malattie che non esistono e ordinare test non necessari. Occasionalmente, un operatore sanitario lavora in collusione con un avvocato specializzato in lesioni personali per falsificare rapporti medici, nel qual caso può essere perpetuato più di un tipo di frode assicurativa.
Anche le compagnie di assicurazione sanitaria o i broker possono commettere varie forme di frode assicurativa sanitaria. Il più grande di questi non sta pagando su crediti legittimi. Alcune aziende possono negare intenzionalmente il pagamento nella speranza che i richiedenti non protestino contro il trattamento. Potrebbero anche negare sulla base di motivi infondati o illegali, ma possono annullare le loro decisioni se le persone si preoccupano di indagare sulla negazione. Anche le false dichiarazioni di routine sulla copertura possono rientrare nell’ombrello delle frodi assicurative sanitarie. Quando i rappresentanti assicurativi non rivelano in modo veritiero informazioni su ciò che è coperto, cosa che può accadere, possono frodare i loro clienti eludendo il pagamento o scoraggiando i clienti a ottenere i trattamenti di cui hanno bisogno, che sono veramente coperti dalla loro assicurazione.
In alternativa, alcune “compagnie di assicurazione sanitaria” o “broker” non sono veramente legittime e sono invece truffatori che cercano di guadagnare velocemente con le persone che sono alla disperata ricerca di un’assicurazione sanitaria. Non hanno alcuna intenzione di pagare i crediti e vogliono semplicemente riscuotere i loro soldi. Un altro tipo di frode assicurativa sanitaria è fare affermazioni false su ciò che viene venduto. Ad esempio, i piani di sconto sulla salute non sono un’assicurazione. Quando sono rappresentati come assicurazioni, questo può essere un atto fraudolento. Anche la vendita di assicurazioni in uno stato in cui una società non è autorizzata a operare è una frode.
Infine, i pazienti possono commettere frodi assicurative sanitarie in una varietà di contesti. Potrebbero fare false affermazioni sulle malattie per una serie di motivi. Se una compagnia di assicurazioni richiede qualsiasi forma di fisica e un paziente non fornisce informazioni accurate, questo potrebbe essere considerato fraudolento e potrebbe invalidare qualsiasi copertura. Inoltre, i pazienti che partecipano consapevolmente ad atti fraudolenti di medici o strutture che riportano informazioni errate sono una parte della frode e potrebbero essere perseguiti.
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