Kopfpauschalen sind Vorauszahlungen einer Krankenkasse an Leistungserbringer. Typischerweise erfordert dieser Ansatz die Festlegung eines festen Betrags, der dem Anbieter monatlich angeboten wird, wobei dieser Betrag jährlich oder auf anderer regelmäßiger Basis überprüft wird. Eine Health Maintenance Organization oder HMO ist eine der gängigsten Arten von Gruppenkrankenversicherungen, die diesen Ansatz zur Erstattung der erbrachten Leistungen an Ärzte verwenden.
Die Idee hinter der Kopfpauschale besteht darin, sicherzustellen, dass die Mitglieder der Krankenversicherung jederzeit und bei Bedarf Zugang zu Ärzten haben. Gleichzeitig haben die teilnehmenden Ärzte den Vorteil, dass sie für jeden Kalendermonat mindestens ein Mindesteinkommen haben. Ein dritter Vorteil dieses Ansatzes ist die Möglichkeit, medizinische Ausgaben zu begrenzen, was theoretisch dazu beiträgt, dass diese Kosten nicht in einem Tempo steigen, das der Wirtschaft voraus ist.
Die Leistungserbringer verwenden unterschiedliche Kriterien, um die Höhe der Kopfpauschalen an jeden mit dem Plan verbundenen Arzt zu bestimmen. Ein Faktor, der sich in fast allen Situationen wiederfindet, ist das Leistungsangebot jedes einzelnen Arztes. Oftmals beeinflusst auch die Anzahl der Versicherten, die diesem Arzt als Patienten zugeteilt werden, die Höhe der monatlichen Zahlung. Es ist nicht ungewöhnlich, dass die HMO auch die üblichen und üblichen Gesundheitskosten in der Region, in der der Arzt ansässig ist, berücksichtigt.
Während viele Ärzte feststellen, dass die Zusammenarbeit mit einer Gesundheitsorganisation und der Erhalt von Kopfpauschalen sehr gut funktioniert, schließen andere das Programm ab und entscheiden sich dann dafür, nicht zu verlängern, sobald der ursprüngliche Vertrag erfüllt ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn nur wenige lokale Ärzte an dem Plan teilnehmen und jedem dieser Ärzte eine große Anzahl von Patienten zugewiesen wird. Infolgedessen ist der Arzt möglicherweise nicht in der Lage, andere lukrativere Patienten richtig zu versorgen, und die Praxis beginnt, Geld zu verlieren.
Neben den Kopfpauschalen können die teilnehmenden Ärzte auch einen jährlichen Bonus erhalten. Viele HMOs bilden einen sogenannten Risikopool. Dies ist einfach ein Konto, das durch Einzahlung eines Betrags in Höhe eines bestimmten Prozentsatzes der an die teilnehmenden Ärzte gezahlten Zahlungen finanziert wird. Wenn die HMO ein gutes Jahr hat und Gewinne erwirtschaftet, erhalten diese Ärzte einen Teil dieses Fonds als Bonus. Sollte die Gesundheitsorganisation in einem Kalenderjahr keine Rentabilität erreichen, werden die Mittel des Risikopools zum Ausgleich des Verlustes und nicht für irgendeine Art von Bonus an die teilnehmenden Ärzte verwendet.