El fraude de salud implica la tergiversación deliberada de reclamos de seguro médico para obtener un beneficio económico inmerecido. Los ejemplos incluyen la facturación por servicios que no se prestaron, la facturación por servicios de nivel superior a los proporcionados y la facturación por pruebas o servicios innecesarios. Aunque varias de las principales compañías de seguros de salud utilizan programas informáticos muy complejos para identificar patrones dudosos de facturación de seguros, los consumidores de salud reconocen y denuncian una gran mayoría de reclamaciones de seguros de salud fraudulentas. Al examinar cuidadosamente los formularios de explicación de beneficios (EOB) que reciben de sus compañías de seguros, los consumidores pueden determinar si los formularios registran con precisión los servicios reales que se les brindan. Si se hace evidente un reclamo cuestionable o un patrón conocido de fraude de salud, un consumidor puede informar la fuente al departamento de fraude de la compañía de seguros o, en los Estados Unidos, a la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos (OIG) por teléfono o correo electrónico.
Según la Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos (GAO), aproximadamente el 14 por ciento del dinero pagado a los proveedores por reclamos de Medicare se desperdicia en fraudes de salud. La mayoría de las autoridades estiman que debido a este problema se pierden alrededor de $ 100 mil millones de dólares estadounidenses (USD) por año. Las tramas de reclamos falsos para tergiversar el alcance y la naturaleza de los tratamientos o el diagnóstico para el cual se indicaron los tratamientos constituyen la forma más común de fraude a la salud. Otras prácticas ilegales incluyen facturación doble, comisiones ilícitas, codificación incorrecta, separación de servicios y no cobrar los pagos del coseguro. La OIG ha determinado específicamente que los infractores más comunes por facturación inapropiada y engañosa son las prácticas quiroprácticas y las prácticas en las que la quiropráctica desempeña un papel.
Las investigaciones de las fábricas de lesiones personales han arrojado evidencia de fraude a la salud en forma de facturación por lesiones inexistentes o insignificantes, fabricación de diagnósticos, entrega de servicios y suministros costosos e innecesarios y pagos a las «víctimas» para participar a sabiendas. Los reclutadores, llamados corredores o taponadores, buscan activamente casos de accidentes automovilísticos y compensación de trabajadores para sostener el molino. Las compañías de seguros de salud identifican el fraude de salud en estos entornos al señalar patrones inusuales de facturación sostenida y excesiva por parte de un pequeño número de proveedores para un gran número de pacientes. Otras estafas incluyen compañías que reclutan pacientes con enfermedades terminales para solicitar múltiples pólizas de seguro de vida y mienten sobre la salud del solicitante. El solicitante recibe un pequeño porcentaje del valor nominal de cada póliza de la empresa sin escrúpulos, pero la empresa recibe el valor nominal de muchas pólizas cuando el asegurado fallece.
Las compañías de seguros de salud falsas o no autorizadas también generan millones de dólares cada año en reclamaciones impagas. Los expertos en lucha contra el fraude aconsejan a los consumidores que se mantengan alejados de las empresas que venden pólizas con beneficios generosos a costos muy por debajo del promedio. Otras señales de alerta incluyen las compañías de seguros de salud que requieren que el usuario se una a una membresía o asociación, compañías sin licencia en un estado determinado y compañías de las que el cliente nunca ha oído hablar. Los consumidores pueden verificar las compañías llamando a su Better Business Bureau (BBB) local, al Buró Federal de Investigaciones, al Comisionado de Seguros de Salud del estado oa la OIG.