El fraude de facturación médica es la inclusión de declaraciones falsas en una factura enviada a un paciente o proveedor de seguros para su pago. La declaración inflada da como resultado un pago mayor, a menos que el cliente o la compañía de seguros realicen una investigación y determinen que la factura es falsa. Esta actividad es ilegal y las agencias gubernamentales preocupadas por el fraude pueden investigar a los proveedores de atención médica acusados de fraude a fin de recopilar información que puedan utilizar para procesar el fraude de facturación médica. Esta información también puede ayudar a identificar patrones de facturación fraudulentos en el futuro.
Un ejemplo de fraude en la facturación médica es la inclusión de servicios que nunca se prestaron. El consultorio de un médico podría facturar un análisis de sangre que nunca se realizó, por ejemplo, o un farmacéutico podría facturar un medicamento que no dispensó. Más comúnmente, los proveedores de atención se involucran en una actividad llamada codificación, donde actualizan los servicios prestados a un código de facturación que resulta en un pago más alto. Por ejemplo, un paciente puede llegar quejándose de alergias estacionales y la factura declarará que el paciente fue atendido por asma.
Los médicos también pueden tergiversar la naturaleza de un procedimiento para que califique para la cobertura del seguro. Las compañías de seguros generalmente no cubren procedimientos médicos voluntarios como la cirugía estética. Si el cirujano puede encontrar un procedimiento cubierto similar, puede cambiar los códigos de facturación y cometer fraude de facturación médica para que la compañía de seguros pague la cirugía. Por ejemplo, si un paciente se somete a una cirugía estética para cambiar la estructura de sus párpados, el médico podría facturarla como una cirugía necesaria para tratar los párpados caídos.
Los servicios innecesarios también forman parte del fraude de facturación médica. Los médicos pueden solicitar pruebas o procedimientos adicionales para inflar la factura. También pueden aceptar comisiones ilegales por referencias o hacer referencias falsas a proveedores de atención con el objetivo de exagerar las estadísticas de la práctica. Por ejemplo, un paciente que asiste a citas en un consultorio de pediatría puede obtener una «remisión» a un socio en el consultorio. Esto permite que la práctica infle sus facturas de seguros.
Los pacientes pueden trabajar para evitar el fraude en las facturas médicas examinando cuidadosamente sus facturas y disputando cualquier cosa que no les corresponda. También deben preguntar por qué se recomienda un procedimiento y pueden obtener información sobre lo que sucedería si optan por no participar. Es posible que los pacientes también deseen estar alertas a las discrepancias entre las facturas enviadas a la agencia de seguros y lo que realmente proporcionó el médico. Si se sospecha de fraude en la facturación médica, los pacientes pueden informarlo a sus compañías de seguros, así como a las agencias de aplicación de la ley.