Un historial médico es una recopilación de información sobre un paciente que incluye datos médicos actuales, el historial de problemas médicos del paciente, el historial familiar del paciente e información de salud relevante que puede ayudar a un médico o proveedor de atención a adaptar el diagnóstico y el tratamiento al paciente. Hacer un historial es una parte importante de muchas interacciones médico-paciente, y en las facultades de medicina, los médicos aprenden cómo tomar un historial de forma precisa, respetuosa y rápida. Las personas pueden referirse a un historial médico como una «anamnesis» en algunas regiones del mundo.
La historia está diseñada para proporcionar contexto y pistas que podrían ayudar a un médico a llegar a un diagnóstico. Cuando el paciente acude al médico, el médico toma nota de los síntomas informados por el paciente, así como de los signos clínicos observados durante la cita. El médico también hace una serie de preguntas diseñadas para arrojar luz sobre la situación actual, incluido cuándo aparecieron los primeros síntomas, qué tipo de problemas médicos ha tenido el paciente en el pasado y qué tipo de antecedentes familiares tiene.
Las historias clínicas del paciente forman parte de su historial médico y muchas tablas incluyen una referencia rápida en la parte superior que toma nota de los eventos importantes en la vida del paciente que pueden ser relevantes. El médico también hace preguntas sobre el estilo de vida del paciente, averiguando con qué frecuencia el paciente hace ejercicio, qué come y cómo es la familia, el trabajo y la vida personal del paciente. Si bien algunas cosas pueden no parecer relevantes de inmediato, pueden ser valiosas. Por ejemplo, alguien sometido a mucho estrés en el trabajo puede tener un mayor riesgo de sufrir afecciones médicas relacionadas con el estrés. De manera similar, es poco probable que alguien que no sea sexualmente activo tenga una infección de transmisión sexual, lo que puede reducir las opciones de diagnóstico.
Muchos consultorios médicos y hospitales solicitan que los pacientes o sus familiares completen un formulario de historial médico a su llegada. Este formulario se utiliza para documentar rápidamente problemas médicos importantes, que van desde un historial de alergias hasta una descripción del problema actual que lleva al paciente al médico. El médico puede usar la información para delimitar un diagnóstico.
El historial médico es un documento privado y estará estrechamente protegido para mantener la seguridad del paciente. Parte de la información podría ser dañina si se divulga a alguien que no está autorizado para verla, y otra información en un historial médico podría ser sobre cosas que el paciente desea mantener en privado. Los médicos están capacitados en cómo preservar esta información y cómo hacer preguntas abiertas que alentarán al paciente a responder de manera honesta y precisa para que la historia del paciente sea lo más completa posible.