Una nota de procedimiento es una documentación de un procedimiento médico que se agrega a la historia clínica del paciente una vez que se ha completado el procedimiento. Las notas de procedimiento son importantes porque indican claramente qué procedimientos se han realizado en un paciente, cuándo se realizaron y cuáles fueron los resultados de estos procedimientos. Además, protegen a los hospitales y médicos de las repercusiones legales al registrar de forma clara y concisa los datos relevantes sobre los procedimientos. En algunos casos, se pueden utilizar plantillas de notas de procedimiento para garantizar la uniformidad.
Varias piezas de información están contenidas en una nota de procedimiento. Siempre se incluye el nombre del médico que realiza el procedimiento y cualquier otra persona presente, junto con información detallada sobre el procedimiento. En lugar de simplemente indicar que se colocó un catéter intravenoso, por ejemplo, la nota dirá dónde, cuándo, por qué y cómo. La nota del procedimiento también incluye información sobre los anestésicos utilizados durante el procedimiento y, por lo general, también incluye una nota de que se utilizaron materiales y protocolos estériles. Por último, una nota de procedimiento también incluye una sección que indica que se obtuvo el consentimiento informado del paciente, a menos que el procedimiento se haya realizado durante una emergencia potencialmente mortal.
Junto con la otra información en la historia clínica del paciente, las notas del procedimiento ayudan a formar una imagen completa de cómo se encuentra el paciente, desde el punto de vista médico. Cualquier profesional médico debe poder recoger la ficha y saber todo sobre el caso del paciente, desde los medicamentos que toma el paciente hasta todo lo que se ha hecho para identificar la condición del paciente y tratarla. Las notas de procedimiento también pueden ser útiles, porque los médicos notarán hallazgos y complicaciones, alertando a otro personal médico sobre problemas que deben abordarse.
El formato de las notas de procedimiento es bastante estándar y se incluye en la formación de la mayoría de las carreras médicas. Las escuelas que se especializan en educación médica quieren asegurarse de que sus graduados sean capaces de ofrecer una atención médica de calidad y que puedan documentar su trabajo de manera clara y en un formato que pueda sostenerse en los tribunales, si es necesario. Aunque el enfoque principal de una nota de procedimiento es mejorar la atención general del paciente, las protecciones legales generalmente se consideran cuando el personal médico escribe dichas notas, solo para estar seguro.
Para los pacientes, las notas de procedimiento pueden parecer bastante confusas, porque a menudo utilizan terminología médica compleja o abreviaturas. Los pacientes tienen derecho a consultar sus historias clínicas y, si sienten curiosidad por algo en ellas, pueden consultar a un médico o un profesional médico para obtener una explicación clara de cualquier información confusa. En la mayoría de los países, los pacientes también pueden solicitar que se corrijan las inexactitudes en sus cuadros, incluidas las inexactitudes en las notas del procedimiento.