Le remboursement de Medicare est le système par lequel les hôpitaux, les médecins ou les patients préparent des formulaires de réclamation et soumettent les frais de remboursement à Medicare, un programme américain d’assurance maladie à payeur unique pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Il couvre à la fois les frais médicaux et hospitaliers ainsi que les médicaments sur ordonnance. Le gouvernement américain établit une grille tarifaire pour les services médicaux administrés dans le cadre du programme. Les hôpitaux et les médecins ont la possibilité de participer au programme Medicare et de fournir des services à l’avance pour un remboursement ultérieur.
Le processus de remboursement de Medicare pour les médecins et les établissements de soins est une soumission de formulaire de demande électronique via un système de gestion de contenu exclusif. Les patients de Medicare qui paient à l’avance pour leurs soins doivent demander au fournisseur de soins de déposer la demande de remboursement en leur nom. Medicare enverra le remboursement directement au patient. Si le fournisseur de services refuse de déposer la réclamation, le patient doit remplir un formulaire en ligne appelé «Demande de paiement médical du patient» dans un délai d’un an à compter de la date du service.
Les médecins qui choisissent de participer au système Medicare fournissent des services basés sur une grille tarifaire fixe. Ils sont remboursés à 80% du montant fixé par le barème. Le patient paie les 20% restants à titre de franchise. Si un médecin choisit de ne pas participer au système Medicare mais accepte tout de même les patients Medicare, il n’est autorisé à facturer au patient que 95% des frais pour le service tel qu’établi par le barème des tarifs. Le patient peut alors demander un remboursement Medicare de 80% des frais établis.
Les hôpitaux et les maisons de soins reçoivent des honoraires fixes de Medicare en fonction du diagnostic initial du patient. Si le patient reçoit finalement un diagnostic différent ou moins de soins que le diagnostic initial indiqué, l’établissement de soins garde la différence. L’établissement de soins perd de l’argent si le patient a besoin de plus de soins que prévu initialement.
En 1997, les États-Unis ont adopté une loi exigeant que les taux de remboursement de Medicare soient ajustés chaque année en fonction de la santé de l’économie. Si Medicare dépasse le budget, le barème des frais est ajusté à la baisse pour l’année suivante afin de maintenir le programme solvable. Cette diminution en pourcentage menace les marges déjà étroites qu’un médecin reçoit pour les soins aux patients de Medicare. De nombreux médecins affirment qu’ils perdent de l’argent en participant au système Medicare et ne peuvent pas se permettre de réduire les remboursements. Le Congrès peut annuler la réduction automatique du barème des frais, mais si les réductions entraient en vigueur, les professionnels de la santé seraient confrontés à un taux de réduction cumulé, qui en 2010 serait égal à 23%.