Un HMO, ou organisation de maintien de la santé, est un type de régime d’assurance maladie dans lequel les clients paient un forfait mensuel, ainsi que des co-paiements pour les services fournis par les professionnels de la santé et les entreprises. Les médecins et autres prestataires de soins de santé perçoivent des honoraires fixes par patient de la compagnie d’assurance maladie. Les plans de santé HMO ne couvrent généralement que les services fournis au sein d’un réseau d’hôpitaux, de médecins, de cliniques, de thérapeutes et de dentistes sous contrat.
Les plans de santé HMO sont une option populaire dans le secteur de l’assurance maladie. De nombreux employeurs et entités gouvernementales utilisent des plans HMO pour la couverture santé des employés et des personnes éligibles à certains types d’assurance maladie subventionnée par le gouvernement, comme Medicare aux États-Unis. Dans certains États américains, plus de la moitié de toutes les personnes couvertes par une assurance maladie sont inscrites à un plan de santé HMO.
L’objectif global d’une organisation de maintien de la santé est de maintenir les coûts bas pour toutes les personnes impliquées. Les plans de santé HMO n’exigent pas de franchises, ce qui peut faire économiser beaucoup d’argent aux patients. Les frais fixes et les quotes-parts, ainsi que les frais mensuels pour l’assurance, sont généralement les seules exigences financières d’un HMO. En raison de leurs faibles coûts, les organisations de maintien de la santé fournissent souvent beaucoup d’affaires aux établissements de soins de santé et aux entreprises avec lesquelles elles passent des contrats. Les plans de santé HMO peuvent être une solution gagnant-gagnant pour les patients et les prestataires de soins de santé en ce qui concerne les économies de coûts.
Cependant, certaines exigences des plans HMO peuvent être controversées et peu attrayantes pour les patients. Les clients HMO doivent choisir un médecin de premier recours faisant partie du réseau HMO. Cela peut être problématique si une personne doit changer de médecin ou de spécialiste, en particulier pour les personnes souffrant de problèmes de santé persistants. Si d’autres services de santé sont nécessaires, comme une visite chez un spécialiste, le médecin traitant doit orienter le patient pour que le service soit couvert par l’assurance maladie HMO.
De plus, pour maintenir les coûts bas, les plans de santé HMO ne paieront souvent que pour des types spécifiques de procédures, de services et de médicaments. Certains patients et médecins se trouvent donc dans une situation où ils doivent faire appel des décisions d’un HMO et demander une couverture d’assurance supplémentaire ou augmentée. Ce n’est pas rare et il est possible que le HMO accepte de couvrir des services supplémentaires s’ils sont jugés médicalement nécessaires.
Bien que les organismes de maintien de la santé soient connus pour ne couvrir que les services au sein d’un réseau de soins de santé, certaines exceptions sont autorisées dans les situations d’urgence. Toute personne inscrite dans un HMO doit avoir une compréhension claire de ce qui est et n’est pas couvert, et dans quelles situations des exceptions sont autorisées. Les clients HMO reçoivent généralement un accès à un livre ou à un site Web qui répertorie tous les services, installations, hôpitaux, médecins et thérapeutes couverts. Les services et les frais hors réseau doivent également être définis et répertoriés.
Parce qu’ils sont si rentables, les plans de santé HMO continuent d’être une tendance croissante dans le secteur de l’assurance maladie. Ils sont également très attrayants pour les gouvernements qui financent l’assurance-maladie de certains citoyens. Les organisations de maintien de la santé sont populaires dans un certain nombre de pays, dont les États-Unis et la Suisse.