Le remboursement de Medicare est le nom appliqué aux paiements que les médecins et les hôpitaux reçoivent pour les services rendus aux patients couverts par le programme Medicare. L’argent ira directement au fournisseur de facturation, mais l’assurance-maladie ne paie pas le montant total. En raison des tarifs fixés par Medicare, le programme de remboursement de Medicare peut souvent être très controversé et un foyer d’exploitation politique.
Les médecins qui souhaitent participer au programme de remboursement de Medicare ont plusieurs options. L’une de ces options consiste à consulter le barème des frais et à accepter la cession. Tout médecin participant qui accepte une affectation doit accepter le tarif fixé par Medicare comme prix pour ce service. L’assurance-maladie prendra ce montant et en paiera 80 pour cent. Le patient sera responsable du reste.
Une fois qu’un médecin devient un médecin participant au programme de remboursement de Medicare, tous les barèmes d’honoraires pour les services offerts doivent être acceptés. Cependant, cela ne signifie pas que le médecin sera tenu d’accepter tous les patients de Medicare. Une fois qu’un médecin devient un médecin participant, il ou elle est généralement enfermé dans ce rôle pendant un an.
Certains médecins estiment qu’ils ne peuvent pas réaliser de bénéfices de manière adéquate sur la base du barème d’honoraires fourni par la politique de remboursement de Medicare et peuvent donc se retirer du programme. Ces médecins non participants peuvent alors accepter les barèmes d’honoraires de Medicare au cas par cas. Ils peuvent alors facturer 115 % de ce barème de frais et sont remboursés de 95 % des frais approuvés.
La meilleure façon d’illustrer ce que cela signifie pour le patient et le médecin est d’utiliser un exemple. Si une procédure effectuée a des frais acceptables de 200 $ US (USD) pour Medicare, la couverture Medicare paiera 80% de ce montant, soit 160 $ US. Le patient est responsable des 40 $ US supplémentaires. Si le médecin n’est pas participant à cette procédure pour Medicare, il peut facturer 115 % des 95 % approuvés par Medicare, soit 218.50 USD. Medicare paiera alors 152 USD, laissant les 66.50 USD restants à la charge du patient ou de la couverture d’assurance secondaire. Le médecin a également la possibilité de ne pas présenter de demande de remboursement Medicare s’il est un médecin non participant.
Certains médecins prétendent que les barèmes d’honoraires de remboursement de Medicare sont inadéquats et qu’ils ne peuvent pas faire de profit ou même atteindre le seuil de rentabilité s’ils devaient les utiliser. C’est l’une des raisons pour lesquelles beaucoup peuvent choisir de ne pas participer. Dans d’autres cas, ils peuvent simplement limiter le nombre de patients Medicare qu’ils voient.