Un arbitre des réclamations est un professionnel qui détermine le montant d’argent que les titulaires de police d’assurance ont le droit de recevoir des réclamations. Les arbitres sont également connus sous le nom d’experts en sinistres et de défenseurs des factures médicales. La plupart des arbitres de sinistres travaillent en tant qu’agents pour des compagnies d’assurance biens-responsabilité, mais ils peuvent également travailler pour d’autres types d’organisations telles que des banques ou même pour des entreprises indépendantes purement dédiées à l’arbitrage de sinistres. Un arbitre de réclamations doit être d’excellents communicateurs imperturbables, car une composante majeure de son travail consiste à interviewer et à négocier avec différents types de personnes – toutes liées par des événements malheureux et calamiteux.
Les gens achètent une assurance pour couvrir leurs biens contre les pertes imprévues dues à des incidents tels que des accidents, des incendies, des vols et des catastrophes naturelles telles que les inondations et les tremblements de terre. Lorsque de telles pertes surviennent, le titulaire de la police d’assurance dépose une réclamation pour le montant d’argent dû en vertu de la police. C’est alors le travail de l’arbitre des réclamations d’évaluer les événements liés à la perte et d’arriver à une décision quant à savoir si la réclamation est valide. Dans de nombreux cas, l’agent d’indemnisation se rend sur les lieux du sinistre pour s’assurer qu’il s’est produit dans le cadre du processus d’indemnisation. L’arbitre s’entretient également avec les témoins et récupère les rapports de police sur l’incident pour obtenir des informations pouvant être utilisées pour prendre une décision finale.
Au cours de l’enquête, l’agent d’indemnisation doit faire preuve d’une connaissance raisonnable des politiques et pratiques d’assurance. L’adjudicateur doit également faire attention aux fraudes à l’assurance, car il existe toujours une possibilité – peu importe qu’elle soit grande ou petite – que le montant de la réclamation soit gonflé ou que certaines déclarations concernant la perte soient fausses. Une fois l’enquête terminée, l’arbitre des réclamations prépare un rapport et transmet ses conclusions au titulaire de la police. Dans les cas où la perte est considérablement étendue, l’arbitre des réclamations discute du montant de la réclamation avec le preneur d’assurance. L’arbitre des réclamations joue non seulement le rôle d’enquêteur, mais agit également comme un négociateur entre le preneur d’assurance et la compagnie d’assurance dans les cas de règlements pour s’assurer que les deux parties acceptent des arrangements équitables.
Un arbitre de réclamation est plus spécifiquement appelé un avocat de la facture médicale dans l’industrie des soins de santé. Là, l’adjudicateur vérifie le paiement de l’assureur après que les prestations d’assurance du patient sont appliquées à la réclamation médicale. Les défenseurs des factures médicales sont essentiels dans l’industrie des soins de santé en raison de la forte probabilité d’erreurs de facturation.
L’erreur de facturation la plus courante est la facturation en double, qui facture deux fois le même service médical ou la même prescription de médicaments. D’autres erreurs de facturation incluent des fautes de frappe, qui impliquent un mauvais montant en dollars, ou des codes de facturation attribués ; les frais pour les services annulés ; et upcoding, qui est l’inflation des frais de soins de santé. Il est du devoir de l’avocat de la facture médicale de négocier avec l’assureur pour faire appel des refus de couverture ou faire réduire les frais.