Même si vous avez une assurance médicale, cela ne signifie pas nécessairement que vous pouvez consulter un médecin, un laboratoire ou un hôpital, ou acheter vos médicaments sur ordonnance gratuitement. Au lieu de cela, la plupart des compagnies d’assurance exigent que l’assuré paie une partie de sa facture totale, à un montant fixe. Dans d’autres types d’assurance, comme l’assurance automobile, vous avez ce qu’on appelle une franchise, un montant fixe que l’assuré paie avant que la compagnie d’assurance ne commence à rembourser l’assuré ou d’autres pour les dommages matériels ou corporels. L’assurance maladie peut utiliser soit une quote-part, soit une franchise, soit les deux.
Dans le passé, avant l’avènement de l’assurance soins avec des médecins et des établissements en réseau, et des médecins généralistes, de nombreuses caisses d’assurance maladie fonctionnaient sur le principe du 80/20. Lorsque vous vous rendiez chez un médecin, vous payiez 20 % de la facture, et vous ou le bureau du médecin facturiez le reste à la compagnie d’assurance. Ce principe peut encore fonctionner avec certains types d’assurance. Par exemple, les personnes qui ont la possibilité de choisir des médecins en dehors du réseau peuvent payer 20 %, ou un autre pourcentage du total, au lieu de payer le forfait qu’elles paieraient pour les visites chez les médecins du réseau. Un médecin du réseau est engagé par contrat avec la compagnie d’assurance pour accepter des honoraires fixes pour les services.
Depuis les années 1970, l’évolution des tendances en matière d’assurance a consisté pour la plupart des gens à s’inscrire à une organisation de maintien de la santé (HMO) ou à une organisation de fournisseur privilégié (PPO), ce qui rend le terme copay très familier. Alors que certains services peuvent être offerts sans copaiement ou copaiement, d’autres services signifient que vous aurez toujours un copaiement fixe. Par exemple, vous pourriez payer entre 15 et 25 dollars américains (USD) pour une visite standard chez un médecin de réseau ou de fournisseur préféré.
L’affirmation selon laquelle la quote-part est fixée à un certain montant doit être explorée plus avant. Chaque service peut avoir une quote-part différente, et certains peuvent ne pas être couverts du tout. Vous pourriez payer 100 USD pour une visite aux urgences, 25 USD pour une visite chez le médecin et 15 USD pour les ordonnances.
Vous pouvez payer une quote-part plus élevée à la pharmacie si vous choisissez spécifiquement un médicament de marque au lieu d’un médicament générique. Les prix peuvent changer chaque année, car les entreprises renégocient avec les compagnies d’assurance. Dans les premières années, lorsque la quote-part a été introduite pour la première fois, les montants pour une visite chez le médecin se situaient généralement entre 5 et 15 USD. En règle générale, les quotes-parts sont plus élevées maintenant, de l’ordre de 20 à 30 USD pour une visite chez le médecin. La tendance dans le secteur des assurances est d’augmenter les tickets modérateurs sans augmenter la rémunération des médecins ; en d’autres termes, vous payez plus et la compagnie d’assurance paie moins pour indemniser les professionnels de la santé.
Les franchises doivent également être comprises, car il peut être nécessaire que vous remplissiez le montant de votre franchise avant de commencer à verser des quotes-parts pour les services. Par exemple, vous pourriez avoir une franchise de 500 $ US sur votre plan. Si vous avez été hospitalisé, vous devrez peut-être payer ce montant, plutôt que simplement votre quote-part. Si vous avez des visites chez le médecin ou des hospitalisations supplémentaires, une fois que vous aurez atteint votre franchise, vous ne paierez que le montant de la quote-part désigné. Certains services sont exonérés de votre franchise, comme les visites d’enfant en bonne santé et les examens gynécologiques annuels. D’autres compagnies d’assurance offrent une franchise faible qui est facilement satisfaite avec quelques quotes-parts à un médecin.
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