Un EOB est un document délivré par un fournisseur d’assurance à un client pour expliquer les avantages liés aux conditions de la couverture d’assurance. Le plus souvent, l’explication des prestations par l’assurance concerne les traitements récents administrés par un médecin ou un établissement de santé. L’EOB détaille les traitements qui ont eu lieu, la partie du coût qui est couverte selon les termes de la politique et le montant restant que le patient doit payer directement au fournisseur de soins de santé.
L’assurance EOB remplit plusieurs fonctions utiles. Premièrement, le document aide à créer une trace documentée de toutes les mesures prises en regard d’une réclamation médicale spécifique soumise par le médecin traitant. Cela aide le patient et le fournisseur d’assurance à établir et à conserver un historique de tous les types de traitement médical que la personne a reçus depuis le début de la police.
Pour le patient, un EOB facilite le suivi du processus comptable en ce qui concerne les dépenses médicales. L’explication médicale des prestations définit clairement le coût total facturé pour divers services médicaux, le montant couvert par l’assureur et le montant restant à payer par le patient. Cela ne laisse aucun doute dans l’esprit du patient quant au montant qui est encore dû sur la dette médicale.
La plupart des assureurs incluent également des informations relatives à la raison du paiement ou du refus d’un article figurant sur l’EOB. Lorsque le paiement n’est pas prolongé sur un article particulier, il y a normalement un champ où une explication de l’action est détaillée. Par exemple, l’explication peut être que le patient n’a pas encore atteint la franchise associée à la couverture, de sorte qu’aucun paiement n’a été émis au fournisseur de soins de santé. Si le patient a respecté la franchise et les conditions de la politique, le fournisseur peut payer un pourcentage fixe du solde impayé, qui est également inclus dans le détail. Les informations de ce type sont très importantes, surtout si le patient souhaite faire appel de la décision de l’assureur.
À peu près n’importe quel EOB médical peut être considéré comme une déclaration complète de prestations de santé, fournissant efficacement au patient un document simple qui peut facilement être recoupé avec les termes et conditions trouvés dans la police d’assurance maladie. Aujourd’hui, de nombreux fournisseurs offrent aux clients la possibilité de recevoir des copies électroniques du document par courrier électronique, ainsi que l’approche plus traditionnelle consistant à recevoir une copie papier via le service postal local.