De manière générale, une clause de coassurance divise ou répartit la prise en charge du risque entre l’assuré et l’assureur. Plutôt que d’assumer 100% du risque, une clause de coassurance permet à l’assureur d’attribuer un pourcentage à l’assuré. Ce type de clause peut également obliger l’assuré à souscrire un montant minimum de couverture ou risquer une pénalité de coassurance. Le fonctionnement d’une clause de coassurance dépend du type d’assurance concerné, qu’il s’agisse de santé, de biens, de titre, etc.
Ces types de clauses se retrouvent couramment dans les accords d’assurance maladie. Dans certains cas, la quote-part et la coassurance sont utilisées de manière interchangeable, mais ces termes renvoient en fait à des concepts différents. Une quote-part est souvent un montant fixe prédéterminé que l’assuré paiera lors de la réception de services médicaux. Ce montant ne varie pas, quel que soit le coût du service reçu. Par exemple, une visite à la salle d’urgence d’un hôpital peut exiger une quote-part d’un tarif prédéterminé, quels que soient les services nécessaires. Remplir une ordonnance, un examen de la vue ou un nettoyage dentaire nécessitent également souvent une quote-part fixe de l’assuré.
En revanche, la coassurance en assurance maladie est un pourcentage au-dessus de la franchise d’un service médical payé par l’assuré. Le montant dû dépendra du coût du service. La coassurance est souvent exprimée sous la forme d’une paire de pourcentages, et les schémas les plus courants sont 70-30, 80-20 et 90-10. L’assureur est responsable du paiement du premier pourcentage et l’assuré le second. Par exemple, en vertu d’une clause de coassurance 90-10, l’assureur paiera 90% des frais médicaux, tandis que l’assuré paiera les 10% restants.
Dans une clause de coassurance d’assurance maladie typique, l’assuré n’est jamais tenu de couvrir plus de 50 % d’une dépense médicale. Pour éviter que l’assuré n’ait à payer un montant extrême en cas de problème médical grave – comme le cancer – qui nécessite un traitement long et coûteux, la plupart des clauses incluent une limite de stop-loss, ou plafond pour l’assuré. En d’autres termes, quels que soient les pourcentages spécifiés dans la clause de coassurance, l’assureur paiera 100% de tous les frais une fois que les menues dépenses de l’assuré atteindront cette limite de stop-loss.
Une clause de coassurance peut également fonctionner comme une pénalité imposée à une partie pour ne pas avoir souscrit un montant minimum de couverture. Ce type de clause est courant dans les contrats d’assurance de biens. Par exemple, si le propriétaire d’un bien locatif assuré ne détient que 50 % de la couverture minimale requise, l’assureur ne paiera que 50 % de récupération en cas de sinistre. En d’autres termes, la clause de coassurance réduira le paiement de récupération du pourcentage de manque à gagner de l’assurance. Ces clauses fonctionnent de la même manière dans l’assurance titres.