Os cuidados gerenciados são uma abordagem aos cuidados de saúde que visa agilizar os serviços e fornecer cuidados de saúde de qualidade e com boa relação custo-benefício. Por meio de supervisão, monitoramento e aconselhamento, os programas de atendimento gerenciado buscam garantir um determinado padrão de atendimento, medir o desempenho e controlar os custos. Além disso, alguns planos de cuidado gerenciado procuram ajudar os membros a se manterem saudáveis por meio da prevenção.
Os planos de assistência gerenciada geralmente cobrem alguns ou todos os custos de obtenção de serviços de saúde. Os membros de tais planos são geralmente encorajados, se não obrigados, a buscar serviços dentro de uma rede de provedores aprovados. Alguns planos de atendimento gerenciado permitem que os membros obtenham serviços de provedores fora da rede. No entanto, esses planos geralmente cobrem menos da conta quando um provedor participante não é usado.
Os planos de cuidados gerenciados incluem componentes de revisão de utilização destinados a supervisionar e controlar os tipos e quantidades de serviços obtidos pelos membros. Os métodos de reembolso do provedor são outro componente principal dos planos de cuidado gerenciado. Esses métodos são utilizados para desencorajar os participantes a receberem serviços de saúde considerados desnecessários, de acordo com as diretrizes do plano.
No interesse de evitar que os membros obtenham serviços desnecessários, muitos planos de managed care exigem que os membros obtenham a aprovação antes de receber certos serviços. Outro método de prevenção de cuidados frívolos envolve o fornecimento de incentivos financeiros aos provedores para a eliminação de serviços desnecessários. Outros métodos de controle de custos supérfluos também são usados.
Organizações de provedores preferenciais (PPOs), organizações de manutenção da saúde (HMOs), pontos de serviço (POS) e programas de gerenciamento de casos de atenção primária (PCCM) são os quatro tipos mais comuns de acordos de atenção gerenciada. Os PPOs trabalham para reduzir os custos de saúde por meio da contratação de uma rede de provedores. Cada um dos provedores desta rede concorda em oferecer serviços a taxas de reembolso inferiores às normais. Dependendo do plano, os provedores de rede devem atender a requisitos específicos para participar do programa.
Os HMOs têm redes de provedores totalmente exclusivas. Freqüentemente, um HMO usará médicos de atenção primária (PCPs) como guardiões do atendimento aos membros. Basicamente, cada membro é designado ou escolhe um PCP que é responsável por fornecer cuidados gerais, bem como providenciar os encaminhamentos necessários para especialistas ou hospitais.
Outros HMOs operam de maneira diferente. Eles permitem que os membros busquem serviços de qualquer provedor de rede aprovado ou especialista, sem referência. Muitos HMOs têm sistemas de reembolso em vigor, bem como outros métodos para evitar serviços e custos desnecessários.
Os planos de assistência gerenciada por POS permitem aos membros a escolha de usar provedores fora ou dentro da rede de provedores aprovada. Os membros que procuram atendimento de provedores de dentro da rede pagam menos do que aqueles que usam provedores de fora da rede. Freqüentemente, esses planos exigem que os gatekeepers autorizem determinados serviços na rede. No entanto, essa autorização normalmente não é necessária para cuidados buscados fora da rede.
Os planos de cuidado gerenciado PCCM operam exclusivamente dentro dos limites do programa Medicaid. Nesses planos, o Medicaid paga a cada PCP uma quantia em dinheiro para gerenciar o cuidado dos membros do plano. Os prestadores de serviços também são reembolsados pela prestação de serviços de saúde com base em uma taxa por serviço.