Molti settori utilizzano alcuni tipi di elaborazione dei reclami, inclusi i settori assicurativo e sanitario. I tipi più comuni di elaborazione dei reclami includono l’elaborazione di reclami medici e tutti i tipi di reclami assicurativi. Alcune aziende gestiscono autonomamente l’elaborazione dei reclami, ma altri scelgono di inviarli a processori di reclami di terze parti, di solito a causa dell’enorme volume di reclami. Anche l’uso di software per l’elaborazione elettronica dei reclami è comune, il che può migliorare notevolmente l’efficienza e la velocità dell’elaborazione dei reclami.
Uno dei tipi più comuni di elaborazione delle richieste di risarcimento sono le richieste di indennizzo. Tutte le compagnie di assicurazione utilizzano sistemi di elaborazione delle richieste per gli assicurati per presentare richieste di copertura ai sensi della relativa polizza assicurativa. Una volta che un contraente presenta un reclamo, cosa che in genere fa contattando direttamente la compagnia di assicurazione, la compagnia di assicurazione inoltra il reclamo a un esaminatore di reclami per valutare il reclamo rispetto alla polizza assicurativa applicabile. L’esaminatore dei reclami determina quindi qualsiasi copertura disponibile ai sensi della polizza e raccomanda il reclamo per il rifiuto o l’approvazione. Una volta che il reclamo è stato negato o approvato, l’assicurato può quindi accettare la decisione dell’esaminatore dei reclami o impugnare ulteriormente la decisione nel tentativo di garantire una copertura o una copertura migliore rispetto a quanto l’esaminatore si è offerto di pagare sul reclamo.
Le richieste di indennizzo possono verificarsi nel contesto delle polizze assicurative auto, ad esempio quando un incidente automobilistico ha causato danni alla proprietà o lesioni personali, o nel contesto delle polizze assicurative del proprietario della casa, in cui il proprietario ha subito una perdita o si è verificato un incidente nei locali . Ad esempio, una persona coinvolta in un incidente automobilistico potrebbe presentare un reclamo contro la polizza assicurativa del responsabile. Un proprietario di casa potrebbe presentare un reclamo contro la polizza assicurativa del suo proprietario di casa se un tornado o una grandinata causano danni al tetto della sua casa.
Nel settore sanitario, una persona che paga i premi per la copertura assicurativa medica, ad esempio, invia le sue informazioni assicurative a qualsiasi fornitore di servizi medici che visita per il trattamento. Il fornitore in genere presenterà un reclamo direttamente alla compagnia di assicurazione medica del paziente. Alcuni fornitori hanno contratti con compagnie assicurative che prevedono determinate tariffe negoziate per particolari servizi. I fornitori possono o meno fatturare al paziente la parte del sinistro che rimane non pagata dalla compagnia di assicurazione. Questa pratica di solito dipende dalle disposizioni della polizza assicurativa, che può limitare la responsabilità del paziente per tali spese a un importo fisso, come nel caso di un ticket.