Un’organizzazione per il mantenimento della salute (HMO) è un tipo specifico di piano sanitario negli Stati Uniti. A differenza della copertura sanitaria tradizionale, un’organizzazione per il mantenimento della salute stabilisce le linee guida in base alle quali i medici possono operare e le restrizioni per le quali gli operatori sanitari possono utilizzare i pazienti. In media, la copertura sanitaria attraverso l’uso di un HMO costa meno di un’assicurazione sanitaria tradizionale comparabile, con un compromesso di limitazioni sulla gamma di trattamenti disponibili.
Storia
L’HMO affonda le sue radici all’inizio del XX secolo, quando le aziende hanno iniziato a offrire ai propri dipendenti programmi medici prepagati in base ai quali le loro cure venivano curate purché rientrassero nell’ambito delle procedure consentite. Questo tipo di copertura ha funzionato bene per tutta la metà del XX secolo, fino a quando il suo utilizzo ha iniziato a diminuire alla fine degli anni ’20 e all’inizio degli anni ’20. Nel 1960, il Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti ha approvato l’Health Maintenance Organization Act, che incoraggiava e talvolta richiedeva ad alcune aziende di includere le HMO tra le opzioni sanitarie che offrivano ai propri dipendenti.
Costi per il paziente
I pazienti che fanno parte di organizzazioni per il mantenimento della salute sostengono determinati costi oltre ai premi assicurativi che pagano. Di solito devono pagare piccoli compensi quando utilizzano determinati servizi. Inoltre, se un paziente sceglie di utilizzare un operatore sanitario o uno specialista che non ha stipulato un contratto con l’HMO – un fornitore “fuori rete” invece di un fornitore “in rete” – il paziente deve pagare l’intero costo da solo o se stessa.
Prezzi ridotti
I modi in cui un’organizzazione di mantenimento della salute è in grado di offrire un’assistenza sanitaria più economica sono duplici. In primo luogo, stipulando contratti con fornitori di assistenza sanitaria specifici e trattando grandi quantità di pazienti, un HMO è in grado di negoziare prezzi più bassi di quelli che altrimenti i pazienti dovrebbero pagare. In secondo luogo, eliminando la copertura assicurativa per i trattamenti che l’HMO considera non necessari e concentrandosi sull’assistenza sanitaria preventiva con un occhio alla salute a lungo termine dei suoi membri, l’HMO è in grado di ridurre i propri costi.
Utilizzo del piano
Quando una persona si unisce a un’organizzazione per il mantenimento della salute, di solito gli viene chiesto di scegliere un medico di base (PCP). Questo medico agisce quindi in parte come agente dell’HMO nel determinare di quali trattamenti ha bisogno il paziente. Quando il medico di base determina che il paziente ha bisogno di cure che il PCP non può offrire, indirizzerà il paziente a uno specialista in grado di soddisfare le esigenze sanitarie del paziente. Ad esempio, un paziente che soffre di dolore cronico al piede potrebbe essere indirizzato a un podologo o un paziente che ha dolori al petto ricorrenti potrebbe essere indirizzato a uno specialista della salute del cuore. Le visite di emergenza sono ovviamente esenti da questa limitazione di riferimento e, in molti casi, le donne possono scegliere il proprio ostetrico/ginecologo (ostetrico/ginecologo).
Pro e contro
I benefici a lungo termine delle organizzazioni per il mantenimento della salute sono oggetto di molti dibattiti. I sostenitori sottolineano che le HMO offrono assistenza sanitaria a basso costo a persone che altrimenti potrebbero essere prive di assicurazione sanitaria. I critici sostengono che, poiché vengono poste restrizioni ai trattamenti e i medici sono incoraggiati a evitare di inviare i pazienti quando possibile, il risultato è che molte malattie e condizioni mediche gravi non vengono trattate.