Per frode sanitaria si intende il reato di falsificazione intenzionale di informazioni da fornire ad un ente al fine espresso di ricevere il pagamento di prestazioni o attrezzature sanitarie. È considerato un crimine da “colletti bianchi”. L’entità presa di mira è quasi sempre una compagnia di assicurazione sanitaria, ma può anche essere un ramo del governo che fornisce assistenza sanitaria. Esistono diversi modi in cui possono essere commesse frodi nei servizi medici. La maggior parte di essi implica la falsificazione di informazioni su un reclamo assicurativo.
È stato riscontrato che pazienti, medici e fornitori di attrezzature mediche partecipano consapevolmente a frodi sanitarie, che contribuiscono all’aumento dei costi dei servizi sanitari, delle attrezzature e dei farmaci prescritti. Le azioni criminali di tali persone potrebbero essere redditizie per il paziente, per il medico o altro operatore sanitario o per il fornitore di servizi medici. Una forma di frode sanitaria viene commessa quando la diagnosi di un paziente viene falsificata per giustificare l’esecuzione di test, trattamenti, procedure e persino interventi chirurgici non necessari dal punto di vista medico. Ad esempio, le compagnie di assicurazione medica generalmente non offrono copertura per la chirurgia estetica, ma un chirurgo estetico potrebbe falsificare la richiesta presentata a una compagnia di assicurazioni per ricevere il pagamento.
Altri modi in cui alcune persone disoneste commettono frodi sanitarie implicano la presentazione di richieste di risarcimento per servizi, trattamenti o procedure più costosi di quelli effettivamente prestati. Questo a volte è ottenuto da una tecnica nota come upcoding. Codici per servizi, trattamenti e procedure che sono strettamente correlati a una specifica malattia o condizione ma che hanno un prezzo diverso possono essere intenzionalmente “confusi” quando riportati sui sinistri. La frode sanitaria viene commessa anche quando la fatturazione per un singolo trattamento, procedura o servizio viene eseguita in fasi non necessarie, portando a pagamenti multipli per ciò che avrebbe dovuto essere pagato in un solo pagamento.
La modifica dei co-pagamenti e delle franchigie del paziente stabiliti dalla compagnia assicurativa di copertura è un’altra forma di frode sanitaria. A volte questi pagamenti vengono annullati e la richiesta cambia per raccogliere più soldi di quelli che dovrebbero essere raccolti per coprire le spese vive del paziente. La frode sanitaria si è estesa anche al mercato nero. Quando una persona ottiene una prescrizione completamente coperta allo scopo di vendere il farmaco a scopo di lucro, commette una frode sanitaria. I beneficiari di prestazioni sanitarie possono aiutare a ridurre le attività fraudolente segnalando il loro sospetto di frode, che di solito può essere fatto in modo anonimo.