Uma rede de atendimento gerenciado é um grupo de médicos, hospitais e outras unidades de saúde que foram contratados para fornecer serviços a clientes de uma seguradora a taxas fixas. Cada seguradora define limites de taxas e contribuições de pacientes para cada procedimento específico, e todos os provedores da rede concordam com esses termos. Em muitos países que não oferecem serviços públicos de saúde, este é o modelo de seguro primário.
Normalmente, as principais seguradoras contratam uma grande porcentagem dos médicos, especialistas, farmácias, hospitais e outros provedores disponíveis em uma determinada área para criar uma extensa rede de atendimento gerenciado. Quando um paciente é tratado, sua contribuição é imediatamente cobrada e o restante da conta é enviado à seguradora. A seguradora analisa a conta, ajusta-a de acordo com os termos do contrato, envia um aviso de cobertura ao provedor de saúde e ao paciente e paga a parte aprovada da conta diretamente ao provedor de saúde.
Uma característica principal do modelo de rede de atenção gerenciada é o sistema de codificação. Sem ele, o processo seria virtualmente impossível de gerenciar. Cada procedimento recebe um código e os preços aprovados são carregados em um banco de dados de computador com base nesses códigos. Se o provedor de saúde codificar uma conta incorretamente, ela será atrasada e poderá ser totalmente negada.
Em um modelo de rede de assistência gerenciada, a seguradora também define as taxas de contribuição do paciente. Na maioria dos casos, as consultas médicas, prescrições, visitas ao pronto-socorro e internações hospitalares são cobradas do paciente por uma taxa fixa, chamada de copagamento. Em alguns casos, essa taxa pode ser uma porcentagem fixa do total da conta. Os pacientes podem ser solicitados a escolher um médico de atenção primária, e o copagamento para visitas a esse médico geralmente é menor do que para visitas a especialistas. Os pacientes também podem ter uma franquia, um valor definido que devem pagar anualmente antes que o seguro comece a cobrir as despesas.
Freqüentemente, uma rede de atendimento gerenciado terá níveis. Os provedores preferidos, ou dentro da rede, são freqüentemente aqueles que concordaram em aceitar uma remuneração mais baixa pelos serviços, e o copagamento do paciente é geralmente o mais baixo para esses médicos e instituições. Os provedores não preferenciais ou fora da rede recusaram-se a fazer um contrato com a seguradora ou exigiram uma taxa significativamente mais alta pelos serviços. O uso desses provedores e serviços geralmente acarreta um copagamento maior do paciente ou pode não ser coberto de forma alguma. Uma situação semelhante existe com medicamentos prescritos.