Um dos principais sintomas da paranóia é a firme convicção de que outras pessoas pretendem fazer mal ao paciente, acompanhada pela falta de confiança nas outras pessoas. Alguém com paranóia está em um estado de delusão permanente, com crenças que não podem ser abaladas, apesar de ampla evidência em contrário. Um dos grandes problemas com o tratamento da paranóia é que pode ser difícil fazer um paciente ir para a terapia ou encontrar um terapeuta aceitável, devido a crenças arraigadas de que todos querem obter o paciente e, portanto, não digno de confiança.
A paranóia pode assumir várias formas. Algumas pessoas têm a clássica paranóia persecutória, na qual acreditam estar em perigo por causa de todos os outros. Outros podem ter paranóia litigiosa, na qual repetidamente tentam processar pessoas ou ameaçar pessoas com processos por crimes percebidos, ou podem sofrer de paranóia reformatória, caracterizada pela crença de que o paciente precisa corrigir o comportamento e as crenças dos outros. Existem várias outras formas de paranóia, todas as quais giram em torno de uma crença central que o paciente acredita ser verdadeira, embora não seja, e os sintomas da paranóia geralmente são semelhantes, não importa a forma que assuma.
A desconfiança é a marca registrada da paranóia. Alguém que sofre de paranóia é muito defensivo, às vezes a ponto de ser agressivo, e pode questionar constantemente os motivos dos outros. Mesmo que as pessoas pareçam inofensivas superficialmente, o paciente paranóico acredita que eles estão simplesmente tentando embalar o paciente em uma sensação de complacência, e o paciente permanecerá em guarda como resultado. Outros sintomas de paranóia podem incluir uma sensação de isolamento social causada em parte pelo comportamento defensivo e suspeito do paciente e falta de humor.
Pacientes paranóicos também são hipersensíveis. Comentários casuais ou declarações inócuas são percebidos como agressões ou insultos pessoais por parte de alguém com paranóia, tornando a extrema sensibilidade um dos sintomas característicos da paranóia, além de um critério diagnóstico. O início dos sintomas é geralmente gradual à medida que o delírio se torna mais arraigado e à medida que o paciente encontra oposição, preocupação ou confusão que reforçam as crenças do paciente de que ninguém no mundo é seguro ou confiável.
Como as pessoas com paranóia acreditam que outras pessoas pretendem fazer mal a elas, quando os sintomas da paranóia são identificados, não é necessariamente uma boa ideia chamar a atenção de alguém para elas ou forçar alguém a procurar terapia ou ajuda. Um paciente paranóico considerará essas tentativas bem-intencionadas como ameaças hostis. Pode ser útil consultar um profissional de saúde mental para obter conselhos sobre como lidar com alguém que possa ter paranóia.