Une clause d’incontestabilité est un type de disposition qui est souvent inclus dans divers types de polices d’assurance maladie et vie. La clause limite la portée des raisons pour lesquelles le fournisseur d’assurance peut choisir d’annuler la couverture, généralement en relation avec une sorte d’omission ou d’anomalie de la part de la partie couverte. En règle générale, une clause d’incontestabilité impose des limites au temps qui peut s’écouler après le début du contrat et la découverte de l’omission. Lorsque l’anomalie est découverte après l’expiration du délai imparti, le problème ne peut pas être utilisé comme motif d’annulation de la couverture.
L’idée de la clause d’incontestabilité est de minimiser la possibilité pour les assureurs d’annuler des polices afin d’éviter les paiements sur des réclamations fondées sur des omissions qui étaient très probablement innocentes et ne constituent pas une tentative de la part de l’assuré de frauder le fournisseur. . Avec la plupart des régimes d’assurance incluant cette disposition, un délai de deux à trois ans après la mise en place de la couverture est considéré comme suffisant. Si aucun problème n’est survenu pendant cette période qui révélerait des omissions de la part de la partie assurée, l’étendue de la couverture resterait en vigueur et ferait l’objet de réclamations soumises par la partie assurée ou ses représentants légaux.
Une clause d’incontestabilité ne protège pas l’assuré des cas dans lesquels il y a tentative de frauder l’assureur. Cela inclurait la fourniture délibérée de fausses informations destinées à établir une base pour de futures réclamations qui ne sont pas conformes aux termes et dispositions de la politique. Par exemple, si l’assuré était au courant d’un problème de santé préexistant au moment où le régime d’assurance maladie a été établi et a choisi de nier que le problème existait en vue de réclamer des prestations à une date ultérieure, cela pourrait être considéré comme une tentative. frauder. Dans ces circonstances, la compagnie d’assurance serait en mesure d’annuler la police et pourrait également avoir des motifs d’intenter une action en justice contre l’ancien client.
L’invocation de la clause d’incontestabilité peut parfois conduire à une enquête pour déterminer si l’omission a effectivement été commise sans malveillance, ou si l’action visait à créer une situation qui permettrait à l’assuré de recevoir des prestations qu’il pas autrement le droit de percevoir. La complexité et la durée de l’enquête dépendront des circonstances entourant le problème ainsi que du montant de la réclamation qui a conduit à la question de l’exactitude des données fournies à l’assureur. Pendant ce temps, la police est généralement considérée comme toujours en vigueur, mais toutes les réclamations faites sur le plan sont généralement tenues en échec en attendant le résultat de l’enquête.