Una nota sulla procedura è una documentazione di una procedura medica che viene aggiunta alla cartella clinica di un paziente dopo che la procedura è stata completata. Le note sulla procedura sono importanti perché indicano chiaramente quali procedure sono state eseguite su un paziente, quando sono state eseguite e quali sono stati i risultati di queste procedure. Inoltre, proteggono ospedali e medici da ripercussioni legali registrando in modo chiaro e conciso i dati rilevanti sulle procedure. In alcuni casi, è possibile utilizzare modelli di note di procedura per garantire l’uniformità.
Diverse informazioni sono contenute in una nota di procedura. Il nome del medico che esegue la procedura e di chiunque altro sia presente è sempre incluso, insieme a informazioni dettagliate sulla procedura. Piuttosto che limitarsi ad affermare che è stato posizionato un catetere endovenoso, ad esempio, la nota dirà dove, quando, perché e come. La nota sulla procedura include anche informazioni sugli anestetici utilizzati durante la procedura e di solito include anche una nota che indica che sono stati utilizzati materiali e protocollo sterili. Infine, una nota sulla procedura include anche una sezione in cui si afferma che il consenso informato è stato ottenuto dal paziente, a meno che la procedura non sia stata eseguita durante un’emergenza potenzialmente letale.
Insieme alle altre informazioni nella cartella clinica di un paziente, le note sulla procedura aiutano a formare un quadro completo di come sta il paziente dal punto di vista medico. Qualsiasi professionista medico dovrebbe essere in grado di prendere la cartella e sapere tutto sul caso del paziente, dai farmaci che il paziente assume a tutto ciò che è stato fatto per identificare la condizione del paziente e trattarla. Anche le note sulla procedura possono essere utili, perché i medici noteranno i risultati e le complicazioni, avvisando l’altro personale medico dei problemi che dovrebbero essere affrontati.
Il formato per le note sulla procedura è abbastanza standard ed è incluso nella formazione per la maggior parte delle carriere mediche. Le scuole specializzate in educazione medica vogliono assicurarsi che i loro laureati siano in grado di offrire un’assistenza sanitaria di qualità e che possano documentare il loro lavoro in modo chiaro e in un formato che possa reggere il confronto, se necessario. Sebbene l’obiettivo principale di una nota procedurale sia il miglioramento dell’assistenza complessiva al paziente, le tutele legali vengono solitamente prese in considerazione quando il personale medico scrive tali note, solo per essere sicuri.
Per i pazienti, le note sulla procedura possono sembrare piuttosto confuse, poiché spesso utilizzano una terminologia medica complessa o abbreviazioni. I pazienti hanno il diritto di guardare le loro cartelle cliniche e, se sono curiosi di sapere qualcosa nelle loro cartelle, possono consultare un medico o un professionista medico per una chiara spiegazione di qualsiasi informazione confusa. Nella maggior parte dei paesi, i pazienti possono anche chiedere di correggere le imprecisioni nei loro grafici, comprese le imprecisioni nelle note procedurali.