Los planes de atención médica se pueden dividir en tipos, y las personas que compran un seguro médico deben conocer la diferencia entre estos planes. Puede haber algunos problemas con la definición de planes de atención médica, porque algunas organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) llaman a sus pólizas «planes», mientras que otras compañías pueden llamar a diferentes tipos de seguros de salud «seguros». Es apropiado usar el término plan para referirse a la mayoría de los tipos de seguro médico en los EE. UU.
Un plan de atención médica puede definirse como un método de seguro en el que las personas acuerdan previamente una cierta cantidad de pagos para obtener una cobertura de precio significativamente reducido para la mayoría de las necesidades médicas. Los planes pueden variar y tener cosas como máximos de por vida o límites de cobertura, exclusiones de la cobertura, deducibles que deben cumplirse antes de reembolsar dinero al asegurado o proveedores y copagos. El último es común en muchos planes de salud y se refiere a una cantidad definida de pago por servicios, como las visitas al médico.
Básicamente, existen cuatro tipos de planes de atención médica que las personas pueden tener. Planes principales médicos, organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y puntos de servicio (POS). Algunas personas pueden tener otros tipos de atención médica, como planes de descuentos médicos o seguros catastróficos. Los planes de descuento pueden ayudar a descontar algunos servicios prestados y los planes catastróficos tienden a cubrir solo la atención médica cuando la atención se vuelve extremadamente costosa.
Los servicios médicos mayores a veces pueden denominarse seguro médico tradicional. En este modelo, las personas ven a médicos de su elección y les pagan cuando reciben los servicios. Luego, solicitan su seguro para recibir una cierta cantidad de su pago. El 80% del pago es un reembolso común.
En los principales planes médicos, las personas a menudo tienen un deducible que deben cumplir antes de que el seguro médico realice reembolsos, y el deducible generalmente se renueva cada año. Estos tipos de planes pueden tener exclusiones de cobertura, pero ofrecen una variedad considerable de proveedores médicos a consultar. Se han vuelto menos comunes con la introducción de otros tipos de planes de salud.
Un modelo alternativo es el HMO, que trabaja para limitar el acceso y contratar proveedores específicos. Bajo este tipo de plan, las personas visitan a médicos u otros trabajadores e instalaciones de atención médica que tienen contrato con el plan HMO. Cuando necesitan ver a especialistas, también pueden elegir de una lista de proveedores especializados, y solo en raras ocasiones las personas pueden ver a especialistas que no están contratados por el plan. Es posible que necesiten aprobación para ver a especialistas o para tener cualquier hospitalización planificada, si desean un reembolso por la atención.
En la mayoría de las HMO, las personas pueden tener un pequeño deducible, pero tienden a pagar copagos como parte de su costo. Por lo general, no necesitan solicitar un reembolso porque los profesionales médicos solicitan el dinero adicional adeudado a la compañía de seguros de salud. Esto puede significar que la obligación de pagar los servicios médicos comienza y termina con el copago, que puede ser conveniente.
Un PPO es similar a un plan HMO, excepto que las personas pueden elegir ver a especialistas fuera de la lista de proveedores preferidos. Cuando lo hacen, el plan funciona como un seguro médico importante y pagará un porcentaje de los costos de la persona. La mayoría de las personas utilizan un proveedor preferido, lo que significa que pagan copagos de manera muy similar a como ocurre con las HMO. Una diferencia es que, por lo general, no se necesitan derivaciones para consultar a especialistas.
Un plan de punto de servicio es un plan híbrido HMO / PPO. Las personas tienen proveedores preferidos, pero tienden a necesitar referencias para consultar a especialistas. Sin derivaciones, pueden ser responsables del costo total de la atención especializada. Pueden ver a un especialista dentro o fuera de la red del plan de salud, pero generalmente requieren una remisión primero.
La mayoría de estos planes de atención médica requieren pagos regulares. Las personas pueden obtener un plan a través de su trabajo, una asociación profesional, en forma privada o mediante algunos programas de salud del gobierno. La mayoría de los planes provienen de compañías de seguros privadas y la cantidad de opciones disponibles en el tipo de planes disponibles puede variar. Las PPO y POS tienden a ser un poco más caras que las HMO, y los precios de la cobertura médica principal pueden variar.