El narcisismo clínico es un nivel malsano de amor propio, con exclusión de todos los demás y sus necesidades. Cuando la condición evoluciona hacia una forma más psicopática y violenta, los terapeutas llaman a esto narcisismo agresivo o narcisismo maligno. Algunos de los asesinos más notorios de la historia de la humanidad se han agrupado en esta categoría de trastornos de conducta antisocial, desde el asesino en serie Ted Bundy hasta el líder nazi Adolf Hitler. Estas personas han tenido un placer sádico al ejercer superioridad personal sobre aquellos que perciben como inferiores.
Un poco de narcisismo, literalmente amor propio, es una parte natural del ser humano y forma la piedra angular de una autoestima saludable. Demasiado narcisismo, sin embargo, es un tema diferente. Alguien que se considere egoísta o engreído puede ser considerado narcisista, pero puede que no sea un narcisista clínico. Esto requiere cierta falta de atención a las necesidades de los demás y el deseo de explotar a las personas para beneficio personal. Si estos atributos prevalecen, es probable que un terapeuta diagnostique a un paciente con un trastorno de personalidad narcisista.
Se necesitan tendencias destructivas para que las personas con trastorno narcisista de la personalidad sean diagnosticadas con narcisismo agresivo, un rasgo común del psicópata violento. Este espíritu carnívoro está marcado por la compulsión de herir y manipular a los demás, ya sea física o mentalmente. El narcisista maligno busca una sensación ilusoria de poder exagerado, obtenido solo mediante la humillación y el dominio sobre los demás.
El narcisismo agresivo puede manifestarse de diversas formas. Algunos, como el asesino en serie Jeffrey Dahmer, pueden dañar a los animales y luego pasar al sacrificio humano. Otros se mantienen tímidos ante el asesinato, pero constantemente se burlan de sus seres queridos o golpean a sus familiares a puerta cerrada. Los narcisistas, en general, tienden a tener una inteligencia superior a la media y son más propensos a disfrutar de actividades como la caza o los campos de tiro. Pueden tender a gravitar hacia carreras como la enseñanza o incluso la aplicación de la ley, lo que les permite afirmar su autoridad sobre los demás de forma regular.
El psicólogo y filósofo Erich Fromm fue el primero en etiquetar este giro violento como «narcisismo maligno», en la década de 1960. Desde entonces, se han dedicado varios estudios y trabajos psicoanalíticos al trastorno, que combina paranoia, narcisismo, malas tendencias y fines egoístas. Las investigaciones indican que los entornos urbanos tienen el doble de probabilidades de albergar a personas con trastorno de personalidad narcisista, que los hombres tienen cinco veces más probabilidades de desarrollar que las mujeres. El narcisismo agresivo también es más frecuente entre los adictos al alcohol y otras drogas, así como entre los que tienen antecedentes penales.