La fraude à Medicare se produit lorsqu’une personne facture à Medicare des services ou des articles qui n’ont jamais été fournis ou fournis. Cependant, tous les cas d’erreur de paiement ne sont pas considérés comme une fraude. Parfois, des erreurs se produisent en raison d’erreurs d’écriture ou d’autres problèmes. Au lieu de cela, ce genre de situation n’est appelé fraude à l’assurance-maladie que lorsque le problème de facturation est intentionnel.
Ce type de fraude ne se limite pas à un seul type d’acte ; il peut avoir plusieurs visages. Par exemple, si une personne facture ou permet à un fournisseur de facturer Medicare pour des services qu’elle n’a jamais reçus, cet acte est considéré comme une fraude. Une personne peut également commettre une fraude si elle reçoit un service ou un équipement d’un fournisseur mais facture à Medicare un service ou un article totalement différent. La fraude à l’assurance-maladie se produit également lorsqu’une personne reçoit un équipement médical et le retourne, mais facture quand même l’équipement à Medicare.
Parfois, une facture est tout à fait exacte, même lorsqu’une fraude à l’assurance-maladie s’est produite. Cela se produit lorsqu’une personne utilise la carte d’un bénéficiaire de Medicare pour accéder à des services et à des équipements auxquels elle n’a pas droit. Cela peut arriver lorsqu’une personne obtient illégalement la carte, par exemple en la volant ou en trouvant un moyen de la copier. Cependant, cette situation est toujours considérée comme une fraude à l’assurance-maladie si le destinataire légitime permet volontairement à l’autre personne d’utiliser la carte.
Certains indices peuvent amener une personne à soupçonner que son fournisseur de soins de santé commet une fraude à l’aide sociale. Par exemple, si un fournisseur dit à un destinataire qu’un certain test ou une procédure est gratuit, mais qu’il a toujours besoin des numéros de carte Medicare pour la tenue de registres, cela peut être un signe de fraude. Il peut avoir l’intention de facturer à Medicare plus qu’il n’y a droit ou pour un test ou une procédure totalement différente. Il est sage de garder à l’esprit, cependant, que certains tests de laboratoire clinique sont vraiment gratuits pour les receveurs. Pour cette raison, il est utile d’apprendre les tenants et aboutissants de la couverture Medicare ; ce type de connaissances peut faciliter l’identification de la fraude.
Un bénéficiaire doit également être en alerte pour les cliniques et/ou les médecins qui proposent de renoncer aux tickets modérateurs ou offrent des cadeaux ou des incitations pour entrer dans le bureau. Si un fournisseur dit qu’il sait comment faire payer par Medicare certains services, cela peut également être un signe d’intention de commettre une fraude à Medicare. Les bénéficiaires doivent également se méfier et signaler les prestataires qui facturent des tickets modérateurs pour les tests de laboratoire clinique et les services couverts destinés à la prévention.