La frode di fatturazione medica è l’inclusione di dichiarazioni false in una fattura presentata a un paziente o a un fornitore di assicurazioni per il pagamento. L’estratto conto gonfiato si traduce in un pagamento maggiore, a meno che il cliente o la compagnia di assicurazione non conducano un’indagine e stabiliscano che la fattura è falsa. Questa attività è illegale e le agenzie governative preoccupate per le frodi possono indagare sugli operatori sanitari accusati di frode al fine di raccogliere informazioni che possono utilizzare per perseguire le frodi sulla fatturazione medica. Queste informazioni possono anche aiutare con l’identificazione di modelli di fatturazione fraudolenti in futuro.
Un esempio di frode nella fatturazione medica è l’inclusione di servizi mai resi. Ad esempio, l’ufficio di un medico potrebbe fatturare un esame del sangue che non è mai stato eseguito, oppure un farmacista potrebbe fatturare farmaci che non ha dispensato. Più comunemente, gli operatori sanitari si impegnano in un’attività chiamata upcoding, in cui aggiornano i servizi forniti a un codice di fatturazione che si traduce in un pagamento più elevato. Ad esempio, un paziente potrebbe arrivare lamentando allergie stagionali e il conto dichiarerà che il paziente è stato visitato per l’asma.
I medici possono anche dichiarare erroneamente la natura di una procedura in modo che possa beneficiare della copertura assicurativa. Le compagnie di assicurazione di solito non coprono le procedure mediche volontarie come la chirurgia estetica. Se il chirurgo riesce a trovare una procedura coperta simile, può scambiare i codici di fatturazione, commettendo una frode di fatturazione medica per convincere la compagnia di assicurazioni a pagare l’intervento. Ad esempio, se un paziente si sottopone a un intervento di chirurgia estetica per modificare la struttura delle sue palpebre, il medico potrebbe fatturarlo come un intervento chirurgico necessario per trattare le palpebre cadenti.
Anche i servizi non necessari fanno parte delle frodi sulla fatturazione medica. I medici possono ordinare ulteriori test o procedure per gonfiare il conto. Possono anche accettare tangenti per i rinvii o fare falsi rinvii agli operatori sanitari con l’obiettivo di sopravvalutare le statistiche della pratica. Ad esempio, un paziente che partecipa agli appuntamenti presso uno studio di pediatria potrebbe ricevere un “riferimento” a un partner dello studio. Ciò consente alla pratica di gonfiare le bollette dell’assicurazione.
I pazienti possono lavorare per evitare frodi sulle fatture mediche esaminando attentamente le loro fatture e contestando tutto ciò che non gli appartiene. Dovrebbero anche chiedere perché una procedura è consigliata e possono ottenere informazioni su cosa accadrebbe se rinunciassero. I pazienti possono anche voler prestare attenzione alle discrepanze tra le fatture inviate all’agenzia assicurativa e ciò che il medico ha effettivamente fornito. Se si sospetta una frode sulla fatturazione medica, i pazienti possono segnalarlo alle proprie compagnie assicurative e alle forze dell’ordine.