La mejora médica máxima es un término que se encuentra en la ley de compensación para trabajadores. Se define como el punto donde la condición médica, creada por una lesión relacionada con el trabajo, ya no mejorará de manera apreciable. Esto simplemente significa que un médico tratante o evaluador no espera ninguna mejora adicional en esta etapa de recuperación. No significa que el empleado lesionado esté libre de la posibilidad de que su condición empeore o que pueda quedar completamente discapacitado.
Cuando un empleado se lesiona en el trabajo, puede tener derecho a los beneficios de compensación para trabajadores debido a una discapacidad total temporal. Cuando el empleado se ha recuperado lo suficiente como para haber alcanzado la máxima mejoría médica, su beneficio temporal se convierte en un asentamiento permanente. Los beneficios por discapacidad parcial permanente se calculan utilizando un número de clasificación o un porcentaje de discapacidad. En esta etapa, cuando los beneficios por discapacidad total temporal se convierten en una discapacidad parcial permanente, la mayoría de las opciones de tratamiento se han agotado o al menos se han cambiado de rehabilitación a paliativo. En este punto, la atención se centra menos en el tratamiento y más en una resolución final.
Considere el siguiente ejemplo: un operador de ascensor en un almacén se lesiona cuando una pila alta de cajas le cae encima, provocando una fractura compuesta en el cúbito. Este incidente la deja discapacitada durante seis meses, tiempo durante el cual recibe pagos por discapacidad total temporal. Eventualmente regresa a trabajar a tiempo parcial haciendo trámites para la oficina del almacén. En consecuencia, comienza a cobrar prestaciones por invalidez parcial temporal.
Finalmente, su médico tratante determina que ha alcanzado la máxima mejoría médica. Establece que ella tiene un 20 por ciento de discapacidad parcial permanente debido a su lesión. Después de recibir su calificación de discapacidad, la compañía de seguros puede recurrir a un cronograma establecido, publicado por el gobierno estatal correspondiente, que establece cuánto beneficio por discapacidad parcial permanente debe pagar la aseguradora durante cuántos meses.
La máxima mejora médica tiene dos propósitos fundamentales. Primero, representa una defensa al pago de cualquier beneficio adicional por incapacidad total temporal; estos pagos simplemente cesan. En segundo lugar, representa el punto donde finalmente se puede establecer la calificación de discapacidad parcial permanente del empleado lesionado. Estas dos cuestiones importantes determinan qué parte del beneficio total de compensación para trabajadores está disponible para el empleado. Por estas razones, muchas compañías de seguros contratarán a sus propios médicos para que realicen exámenes médicos independientes y den su propia opinión con respecto a la mejora médica máxima.
Un médico debe considerar varios factores proporcionados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA) al determinar si el empleado lesionado ha alcanzado la mejoría médica máxima. La fuente principal de esta información son las Guías de la AMA para la evaluación de la discapacidad permanente. Si el médico tratante y el médico contratado por la compañía de seguros para evaluar al empleado lesionado están en disputa, el asunto se deja en manos del juez de derecho administrativo de compensación para trabajadores. Este juez considerará ciertos factores, incluido el historial de la condición del paciente, cualquier condición preexistente y los planes de tratamiento actuales y propuestos.