Una rete di cure gestite è un gruppo di medici, ospedali e altre strutture sanitarie che hanno stipulato un contratto per fornire servizi ai clienti di una compagnia di assicurazioni a tariffe fisse. Ciascuna compagnia di assicurazioni stabilisce limiti tariffari e contributi del paziente per ciascuna procedura specifica e tutti i fornitori della rete accettano tali termini. In molti paesi che non offrono assistenza sanitaria pubblica, questo è il modello assicurativo primario.
Di solito, le principali compagnie assicurative stipulano contratti con una grande percentuale di medici, specialisti, farmacie, ospedali e altri fornitori disponibili in una determinata area per creare un’ampia rete di cure gestite. Quando un paziente viene curato, il suo contributo viene fatturato immediatamente e il resto del conto viene inviato alla compagnia di assicurazione. La compagnia di assicurazione esamina la bolletta, la adegua ai termini contrattuali, invia una comunicazione di copertura sia all’operatore sanitario che al paziente e paga la parte approvata della bolletta direttamente all’operatore sanitario.
Una caratteristica primaria del modello di rete di cure gestite è il sistema di codifica. Senza di essa, il processo sarebbe praticamente impossibile da gestire. Ad ogni procedura viene assegnato un codice e il prezzo approvato viene caricato in un database informatico basato su quei codici. Se l’operatore sanitario codifica una fattura in modo errato, verrà ritardata e potrebbe essere negata del tutto.
In un modello di rete di cure gestite, la compagnia assicurativa stabilisce anche le aliquote contributive per i pazienti. Nella maggior parte dei casi, le visite mediche, le prescrizioni, le visite al pronto soccorso e le degenze ospedaliere sono a carico del paziente a una tariffa fissa, denominata co-pay. In alcuni casi, questa commissione può essere invece una percentuale fissa del conto totale. Ai pazienti può essere richiesto di scegliere un medico di base e il co-pagamento per le visite a questo medico è generalmente inferiore a quello per le visite agli specialisti. I pazienti possono anche avere una franchigia, un importo fisso che devono pagare su base annua prima che l’assicurazione inizi a coprire le spese.
Spesso, una rete di cure gestite avrà dei livelli. I fornitori preferiti, o “in rete”, sono spesso quelli che hanno accettato di accettare un compenso inferiore per i servizi e il co-pay del paziente è generalmente il più basso per questi medici e strutture. I fornitori non preferiti o “fuori rete” si sono rifiutati di stipulare un contratto con la compagnia assicurativa o hanno chiesto una tariffa significativamente più elevata per i servizi. L’uso di questi fornitori e servizi generalmente comporta un co-pay più elevato per il paziente o potrebbe non essere coperto affatto. Una situazione simile esiste con i farmaci da prescrizione.